1. Formål

At forebygge infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og manipulation af dialysekatetre.

2. Målgruppe og anvendelsesområde

Denne instruks er gældende for personale ansat på Amager og Hvidovre Hospital, der håndterer dialysekatetre. Den beskriver de krav, der er til forebyggelse af infektioner i forbindelse med anlæggelse, pleje og brug af dialysekatetre.

Personale, der anlægger og håndterer dialysekatetre, skal have gennemgået et særligt uddannelsesprogram. Kravene til uddannelsesprogrammet skal defineres lokalt og foreligge skriftligt.

3. Definitioner

3.1 Aseptisk teknik

Procedure, hvor materialer, udstyr og personaleadfærd er reguleret for at holde den mikrobiologiske kontaminering på et accepteret niveau
Personalets regulerede adfærd omfatter non-touch-teknik
Det forudsættes, at der anvendes sterile artikler

3.2 Non-touch teknik

Der anvendes sterile artikler, men ikke nødvendigvis sterile handsker. De infektionsfølsomme områder bliver kun berørt med sterile artikler, fx skift af forbinding.

3.3 Katetre

Dialysekatetre anvendes til dialyse.

3.4 Injektionsmembran

Nålefri adapter med membran og glat overflade, som er nem at desinficere og som ikke skal beskyttes med steril prop. Den bør være med splitseptum, gennemsigtig, væskestrømmen igennem membranen skal være direkte, samt neutral ved frakobling.

4. Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen og at de fysiske rammer og nødvendige hjælpemidler er til stede for, at vejledningen kan følges
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen

5. Fremgangsmåde

5.1 Håndhygiejne

Håndhygiejne skal være i overensstemmelse med VIP dokumentet: Håndhygiejne for sundhedspersonale

Håndhygiejne udføres:

Før og efter kateteranlæggelse
Før og efter seponering
Før og efter skift af/manipulering med forbinding
Før og efter al kontakt med kateter, trevejshaner/tilkoblinger, infusionsvæsker, infusionssæt

Ved dialysetilkobling og forbindingsskift anvendes sterile handsker eller non-touch-teknik, samt steril afdækning. Medicinske engangshandsker kan anvendes som barrierebeskyttelse.

5.2 Kateter

Anvendes til akut hæmodialyse (< 1 måned).

Som standard skal der vælges et dobbeltlumenkateter af polyuretan, silikone eller teflon.

Såfremt der ikke er mulighed for alternativ vaskulær adgang til intravenøs indgift af lægemidler, ernæring m.v., skal tripellumenkateter vælges, uanset forventet liggetid.

Til patienter med behov for længerevarende adgang (> 3uger) anvendes et tunneleret CVK.

5.3 Anlæggelsessted

Valg af indstikssted skal vurderes i forhold til risiko for mekaniske komplikationer, fx pneumothorax, hæmothorax, trombose og luftemboli
Anbefalet indstikssted for utunnelerede dialysekatetre er primært højre vena jugularis interna, der på grund af direkte retning ned i vena cava superior og højre atrium giver mindst risiko for endothelskader og dermed trombose eller senere stenose
Af andre muligheder anbefales følgende rækkefølge af valg: Venstre vena jugularis interna, vena jugularis externa (højre og venstre), vena femoralis. Translumbal samt transhepatisk adgang kan være indiceret i sjældne situationer

5.4 Hårfjernelse

Er hårfjernelse nødvendig, foretages denne med el-klipper, saks eller depileringscreme
Rasering må ikke finde sted

5.5 Huddesinfektion

Før kateteranlæggelse skal huden desinficeres med Klorhexidinsprit 0,5 % 2 gange før punktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før punkturen
Ved forbindingsskifte skal huden desinficeres med Klorhexidinsprit 0,5 %

5.6 Kateteranlæggelse

Sterile medicinske engangshandsker, steril overtrækskittel, operationshue og maske anvendes
Steril afdækning, helkropsdækkende sterilt hulstykke
Ved brug af ultralyd anvendes et sterilt "cover"/overtræk, der skal være af en sådan størrelse, at steriliteten opretholdes under proceduren
Katetret sutureres til huden
Gennemskylning af kateterben med sterilt saltvand (NaCl 0,9 %) samt lukning med antikoagulerende eller antimikrobiel lukkevæske ifølge lokal retningslinje
Dato for anlæggelse dokumenteres

Note: Placering af kateteret sikres via røntgenkontrol efter afdelingens forskrifter.

5.7 Forbinding

Steril gaze eller steril transparent, semipermeabel tætsluttende forbinding anvendes til fiksation af kateteret
Forbindingen skiftes, hvis den er fugtig, løs, forurenet eller ved feber af ukendt årsag
Forbinding af steril gaze skal skiftes minimum hver 2. dag
Steril transparent, semipermeabel forbinding skiftes minimum hver 7.dag
Hos børn skal risikoen for displacering af kateteret ved skift af forbinding veje højere end rutinemæssig skift af forbinding
Ved skift af forbinding anvendes aseptisk teknik med sterile medicinske engangshandsker eller non-touch teknik med sterile instrumenter. Indstiksstedet må ikke berøres
Ved forbindingsskift desinficeres huden en gang med klorhexidinsprit 0,5 %, i et område svarende til minimum plasterets størrelse. Hudområdet skal være tørt, før ny steril forbinding sættes over indstiksstedet
Patienter med hæmodialysekatetre må ikke gå i karbad eller svømmehal. Ved brusebad skal indstikssted med forbinding og adgangsport dækkes af et vandtæt badeplaster
Tunnelerede katetre, hvor indstiksstedet er helet op, behøver ikke forbinding, men adgangsporten skal tildækkes ved brusebad

OBS! Katetermaterialets tolerance overfor det anvendte desinfektionsmiddel.

5.8 Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted

Indstiksstedet palperes dagligt igennem intakt gazeforbinding eller inspiceres ved transparent forbinding
Indstiksstedet inspiceres for infektionstegn som ømhed, rødme eller hævelse svarende til indstiksstedet, feber af ukendt årsag eller anden mistanke om kateterrelateret infektion
Det dokumenteres, at der dagligt er taget stilling til fortsat anvendelse af kateteret
Kateter, infusionssæt og infusionsvæske fjernes ved tegn på kateterrelateret infektion
Manipulation af hæmodialysekateteret skal begrænses

5.9 Adgangsport

Adgangsporten (kateterstuds eller nålefri membran) skal være desinficerbar og desinficeres mekanisk før og efter anvendelse med spritserviet (Ethanol 70-85 % eller Klorhexidinsprit 0,5 %) i minimum 5 sekunder
Der anvendes steril prop til dialyseadgang. Når kateteret ikke anvendes, lukkes det med en steril prop, som erstattes med en ny steril prop hver gang, den har været fjernet
Hvis der anvendes prop med nålefri membran, bør denne være med splitseptum og gennemsigtig, så det kan ses, om den er skyllet ren. Splitseptum membran anvendes kun til infusionsadgang
Den nålefri membran bør være flad og tætsluttende uden kanter, så den let kan desinficeres
Sterile propper skal skiftes ved synlig forurening eller synligt blod (efter blodtransfusion eller blodprøvetagning) samt ved skift af infusionssæt
Propper med nålefri membran skal skiftes ved synlig forurening eller synligt blod (efter blodtransfusion eller blodprøvetagning)

5.10 Indløbstid for infusionsvæske, indgift af medicin mm.

Hæmodialysekatetre bør som udgangspunkt ikke anvendes til infusion eller medicinindgift uden for dialyse, medmindre der er et særkilt ben hertil (triplelumen)
Infusionsvæske tilkoblet patienten må højst anvendes i 24 timer
Ved infusionsvæske, der er tilsat lægemidler, skal infusionen påbegyndes umiddelbart efter opblanding og anvendes inden for det af producenten fastsatte tidsrum, dog højst 24 timer
Blod og blodprodukter skal anvendes inden for 4 timer efter udlevering fra blodbanken
Ampuller skal anvendes umiddelbart efter anbrud og ampullens hals skal desinficeres med et egnet disinfektionsmiddel, før den brydes
Hvis der anvendes ampulknækker, skal denne være engangs
Kanyler, optrækskanyler uden membran og sprøjter må ikke anvendes mere end en gang (heller ikke til den samme patient)
Hvis der anvendes hætteglas, skal indstiksmembranen desinficeres før anbrud og indstik af kanyle med et egnet desinfektionsmiddel
Hætteglas, der indeholder lægemidler uden konserveringsmiddel, kan anvendes op til 24 timer efter anbrud
Hætteglas, der indeholder lægemidler med konserveringsmiddel, kan anvendes op til 28 dage efter anbrud
Hætteglas, der indeholder lægemidler, som personale i afdelingen har tilsat, kan anvendes op til 24 timer efter tilsætning (medmindre kortere holdbarhedstid er angivet af producenten)
Infusionsblandinger med uklarheder, infusionsbeholdere med lækage og produkter med overskredet holdbarhedsdato må ikke anvendes
Efter indgift af lægemidler skal kateteret gennemskylles med sterilt saltvand (NaCI 0,9%)

5.11 Skift af infusionssæt

Infusionssæt med eventuelle tilkoblinger skal skiftes hvert 4. døgn. Hvis producenten anviser hyppigere skiftefrekvens, skal denne følges
Infusionssæt med eventuelle tilkoblinger skal skiftes, hvis de har været frakoblet kateteret
Transfusionssæt anvendt til blod og blodprodukter må højst anvendes i 6 timer
Infusionssæt anvendt til lipidopløsninger skal skiftes inden for 24 timer (inden for den af producenten oplyste holdbarhedstid)
Manipulation af systemet skal begrænses, da infektionsrisikoen øges herved

5.12 Kateterskift og omlægning

Ved funktionssvigt kan et kateter skiftes over guidewire under aseptiske forhold, såfremt der ikke er mistanke om eller verificeret infektion
Ved omlægning eller skift af kateter, skal der anvendes maksimal steril barriere og udføres håndhygiejne som ved anlæggelse
Kateteret må ikke skiftes rutinemæssigt for at forebygge kateterrelateret infektion
Ved skift over guidewire, skal det eksisterende kateter inden anvendelse af guidewire desinficeres udvendigt med Ethanol 70-85 % eller Klorhexidinsprit 0,5 %. Der skal skiftes til nye sterile medicinske engangshandsker inden håndtering af det nye kateter

5.13 Fjernelse af kateter

Kateteret fjernes, når der ikke længere er brug for det, og indstiksstedet dækkes af en steril forbinding
Inden katetret fjernes, desinficeres huden med Ethanol 70-85 % eller Klorhexidinsprit 0,5 %
Indstiksstedet dækkes med sterilt plaster
Kateterspids sendes ikke rutinemæssigt til dyrkning og resistensbestemmelse

5.14 Fjernelse af kateter ved mistanke om bakteriel infektion

Ved tegn på bakterieinfektion skal kateter, infusionssæt og infusionsvæske fjernes

Kateteret skal ikke fjernes på baggrund af feber alene, men kun efter klinisk vurdering/skøn
Ved tegn på infektion fjernes kateter, infusionssæt og –væske. Kateterspidsen sendes til dyrkning ledsaget af to bloddyrkninger – en fra kateteret og en fra perifer vene. Perifer bloddyrkning hos børn foretages efter klinisk vurdering. Bloddyrkning foretages efter lokale retningslinjer
Huden desinficeres med med Ethanol 70-85 % eller Klorhexidinsprit 0,5 %, inden kateteret fjernes
Indstiksstedet dækkes af en steril forbinding
Der ventes, så længe den kliniske situation tillader det, med at anlægge nyt kateter. Ved behov for nyt hæmodialysekateter anvendes nyt indstikssted

Hos patientgrupper, hvor der er særlig medicinsk indikation for at opretholde intravenøs adgang, kan det være nødvendigt at bevare katetret. Katetret bør i så fald skiftes, så snart det er muligt. Når katetret fjernes, ventes så længe den kliniske situation tillader det med at anlægge nyt kateter.

6. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt inks hertil

Dansk lovgivning:

Sundhedsstyrelsens vejledning om HIV (human immundefekt virus) og hepatitis B og C virus, 2013

Dialysekatetre