Trombocytopeni - Neonatalt

 

Trombocytopeni er en sjælden tilstand hos nyfødte.

Svær trombocytopeni defineres ved trombocyttal < 50 x 10⁹/l kan ses ved forskellige tilstande:

Årsager:

 

Forhøjet ødelæggelse:

     Autoimmun trombocytopeni*

     Alloimmun trombocytopeni*

     Medicin induceret (chemoterapi hos mor, quinidin, digoxin, antiepileptika,

      indomethacin)

Forhøjet forbrug:

      Infektion ( kongenital rubella, cytomegalovirus, sepsis, NEC)

      Hypersplenism

      Kasabach - Merrit syndrom ( gigant hæmangiom med trombocytopeni)

      DIC

      Toksisk bivirkning af medicin

Nedsat produktion:

    Medfødt trombocytopenia

    Trombocytopenia-absent radius (TAR) syndrome

    Fanconi anæmia

    Kromosom anomalier, inklusive trisomier 21, 18, 13 og Turner syndrom.

    Wiskott-Aldrich syndrom (immundeficiency, eksem og moderat

    trombocytopeni)

Ikke klassificeret:

   Asfyksi

   Præeklampsi hos mater

   Neonatal cold injury (svær hypothermia)

   Følge efter udskiftningstransfusion.

   Præmaturitet.

*Neonatal alloimmun trombocytopeni ( NAIT)

Mistænkes, hvis mor har normalt trombocyttal, og tidligere har født barn med trombocytopeni.

Skyldes føtomaternal blodpladeuforligelighed i analogi med rhesusimmunisering med dannelse af maternelle antistoffer type IgG, rettet mod fosterets blodplader. Hyppigst tale om HPA-1a immunisering, dvs. mor er HPA-1a negativt, barnet positivt. Barnet er i øvrigt raskt, men har moderat eller svære blødnings symptomer, inklusiv petekkier, ekkymose, blødninger. Sværeste komplikation er intrakraniel hæmorrhagi, som kan forekommer i 10-20 % af affektede børn, heraf 25-50 % opstået intrauterint.

* (Maternel) Autoimmun trombocytopeni (AITP)

Mistænkes hos børn født af mødre med aktuel eller tidligere autoimmuntrombocytopeni.

Skyldes overførsel af maternelle autoantistoffer IgG ( hyppigst ved ITP, systemic lupus erythematosus).

Maters trombocytter er sædvanligvis nedsat, men kan være normale. Hos splenektomerede mødre er trombocyttallet typisk normalt.

Barnet er i øvrigt rask men evt. med blødningstendens .Trombocyttal hos børn af mødre ved ITP falder pludseligt i første levedage max i 2.-5. dage .

 

Udredning:

 

• Ved trombocyttal > 100 x10⁹/l ved fødslen og der er ikke signifikant faldende trombocyttal i de første 48 time, kan kontrol afsluttes med at der tages trombocyttal 4.-5. dag.
• Trombocytopeni < 50 x 10⁹/l hos syge børn med f. eks asfyksi, infektion, DIC kontrolleres trombocyttal 1 – flere gange dagligt afhængig af kliniske situation.
• Trombocytopeni < 50 x 10⁹/l hos i øvrigt raske barn indicerer udredning mhp allo- og autoimmun genese, dvs.;

 

-Bestemmelse af trombocyt koncentration hos mor.

            -HPA gentypebestemmelse på barn, mor og evt. far.

            -Bestemmelse af trombocytspecifikkeantistoffer hos mor.

 

·         Trombocytopeni < 30 x10⁹ /l er der behov for kontrol flere gange dagligt. Nogle ligger spontant stabilt på ikke behandlingskrævende niveau, medens andre falder signifikant i løbet af de første 24- 48 time.

• Øvrige undersøgelser:

UL scanning af cerebrum hos hver nyfødt ved trombocyttal < 30 x10⁹/l, når det har rettet sig.

Blodprøver: ved infektion: CRP, hæmoglobin, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, karbamid, syre-base status, BS,  evt. leverprøver (ALAT, LDH, basisk fosfatase, faktor II, VII og X, bilirubin)

Risiko for DIC: faktor II, VII, X, INR, APTT , d-dimer

I øvrigt: Type, bas test, DAT ( direkte antiglobulin test )

Ved dysmorfe træk: kromosom undersøgelse, evt. røntgen af overekstremiteter.

 

Behandling:

Neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT)

Passende trombocyttal skal opnås og vedligeholdes indenfor første 72 – 96 time, hvor risikoen for intrakraniel hæmorrhagi er højest. Derefter kan trombocyttransfusion diskuteres afhængig af den kliniske situationen.

 

1.Trombocyttransfusion gives straks ved trombocyttal < 20x10⁹/l eller ved udtalt blødningstendens.

Hvis muligt gives typeforligelige trombocytter 15 ml/kg i.v. (HPA-1a-neg blod ).

Hvidovre blodbank (lokal nr. 22443 ) har 1 portion af HPA – 1a neg. blod liggende, øvrigt skal hentes på RH. Effekten af transfusion med typeforligelige trombocytter holder i 5 – 8 dage.

Der anvendes vaskede, bestrålede trombocytter fra donor. Vaskede maternelle trombocytter er foretrukne, men det kan forsinke transfusion, da de kræver 12- 24 time at fremstille dem.

Grænse for transfusion er højere hos præmatur ( < 50 x10⁹/l og hos svært sygt matur barn, samt i tilfælde af intrakraniel blødning.

Hvis typeforligelige trombocytter ikke kan skaffes straks kan almindelig trombocyttransfusion gives. Effekt heraf er kort.

 

Trombocyttransfusionen gives via perifer vene adgang hurtigt hvis barnet kan tolerere volumen mellem 30 min. og max. 2 timer. Må ikke gives via arteriekateter eller navlevenekateter pga. risiko for trombose. [1]

2.Immunoglobulin ( Nordimmun R ) 400 mg/kg i.v. per dag i 3 – 4 dage.

Immunoglobulin giver effektiv blokade af antistofferne i ca. 75% af tilfældene. I svære tilfælde kan det være nødvendigt, at gentage immunoglobulinbehandling flere gange indenfor 6-8 uger.

 

3.Glukokortikoid kan forsøges ved persisterende trombocytopeni som Prednisolon 2 mg/kg/døgn fordelt på 2 dose. Virkning af glukokortikoid behandling er omdiskuteret og behandlingen seponeres, når trombocytterne er steget til over 50 x10⁹/l.

 

4. Udskiftningstransfusion anvendes i nødstilfælde. Blødningsrisikoen er betydelig.

 

(Maternel) Autoimmun trombocytopeni

1.Trombocyttransfusion ved trombocyttal < 20 x 10⁹/l eller udtalt blødningstendens gives trombocytkoncentrat ( ikke typespecifik)15 ml/kg i.v..

Transfusion er ikke så effektiv som ved NAIT da overførte trombocytter er yderst kortlivede pga. antistoffer.

2.Immunoglobulin anvendes.

3.Ved svær og persisterende trombocytopeni kan gives kort kur af Prednisolon 2 mg/kg/døgn.

 

Prognose:

 

Ved NAIT normaliseres trombocyttal oftest indenfor få uger.

Ved AITP kan forløbet varer op til måneder.

Børnene følges med blodprøve kontroller indtil sikker vedvarende stabile eller stigende trombocytter.

Klinisk afhænger prognosen af følger af evt. blødninger og årsagen til disse.

Dødelighed stiger ved antal af trombocyttransfusioner.[1].

Steroidbehandling øger risiko for CP.

 

Referencer:

 

1. Caraciolo J Fernandes,MD, Neonatal thrombocytopeni, 2011,UpToDate

2. Taaning EBM, Kragh JK, Hedegaard et al.Føtal og neonatal allomimmun trombocytopeni er en 

    mulig fatal tilstand. Ugeskrift Laeger 2011, April 25.

3. Immun thrombocytopeni neonatalt,årsager og patogenese. www.rh-vejledninger.dk

4. Trombocytopeni. www.ouh.dk/wm279204

 

 

 

 

 

Vedhæftet filer:

Neonatal trombocytopeni- Bilag.doc