Trivsel, dårlig

Failure to thrive (FTT) – Underernæring

 

Definitioner og baggrund

• Ingen en konsensus omkring specifik definition. Nedennævnte er de mest almindelige definitioner:

1. vægt eller body mass index (BMI = vægt/højde²) under 3-percentilen for alder, eller
2. vægt for højde under 3-percentilen, eller
3. abnorm lav væksthastighed (tydelig vægtstagnation). Opbremsning af højde- og hovedomfangstilvækst er ikke et krav, og optræder typisk først ved betydelig kaloriemangel

• graduering af væksthæmning: se tabel 1
• normal vækst i forskellige aldre: se tabel 2
• FTT er ikke en specifik diagnose, men en rent beskrivende term, der bruges i fravær af mere specifikke sygdomsmanifestationer (tydelig organisk årsag). Næsten alle kroniske sygdomme, eller alvorlige akutte tilstande i barnealderen, kan forårsage FTT

 

Årsager til trivselsproblemer

• årsagen er for få kalorier i forhold til behovet
• opdeles traditionelt i organisk (underliggende somatisk sygdom) og uorganisk (psykosocialt betinget).
• overordnet skønnes 5% organisk betinget, 80% psykosocialt betinget og 15% blandede.
• FTT betragtes som et kontinuum fra rent organisk til rent psykosocial genese med flere årsager og underernæring som fælles karakteristikum

 

Psykosociale årsager

• psykosocialt betinget FTT optræder normalt før 5(2)-årsalderen
• "banale" spiseproblemer dominerer i spædbarnsperioden (0-3 mdr.):
  • utilstrækkelig mælkeproduktion
  • dårlig die- og ammeteknik
  • utilstrækkelig hyppighed af måltider
• kvalitet af mor-barn-relation:
  • ofte samtidige søvnforstyrrelser og megen gråd ud over spiseforstyrrelser
  • stresset, umoden, uvidende eller dårligt begavet mor, der ikke kan tolke sit barns signaler og behov
  • manglende socialt netværk og/eller familiær dysfunktion
  • psykisk syg mor f.eks. fødselsdepression der medfører emotionel deprivation (tilknytningsforstyrrelser)
  • omsorgssvigt
• usædvanlige kostideer og spisevaner hos familien
• fejl i tilberedningen af modermælkserstatning

 

Organiske årsager

• recidiverende øvre luftvejsinfektioner er måske hyppigste organiske årsag (se andre kombinerede årsager nedenfor)
• nedsat appetit: spiller en væsentlig rolle ved en lang række sygdomme 
• manglende evne til at die, synke eller tygge: CNS-patologi (CNS-blødning, cerebral parese,  degenerativ sygdom), neuromuskulær sygdom (Werdnig Hoffmann, kongenit myotoni, dysautonomi), inkomplet læbe-gane-spalte, store tonsiller og/eller adenoide vegetationer (kronisk tonsillitis), dyspnø (hjerteinsufficiens etc.)
• opkastninger: Recidiverende virusinfektioner er hyppigste årsag til opkastninger i alle aldersgrupper. Alvorlige årsager: CNS-patologi (tumor, infektion, øget intrakranielt tryk), metabolisk sygdom med ophobning af organisk syre eller i fejl i aminosyrestofskiftet, tarmobstruktion (pylorusstenose, malrotation), renal tubulær sygdom, gastroøsofageal refluks
• regurgitation: gastroøsofageal refluks, hiatushernie, ruminationssyndrom
• malabsorption: cystisk fibrose (CF), cøliaki, laktoseintolerans, kronisk diarre (infektion, postenteritis syndrom, selektiv IgA mangel), Schwachman-Diamond syndrome (pancreasinsufficiens), pancreasinsufficiens, galdevejssygdom
• dårlig udnyttelse af næringsstoffer ud over malabsorption: nyreinsufficiens, renal tubulær acidose, inborn errors of metabolism
• øget stofskifte: thyreotoksikose, BPD, hjerteinsufficiens, svær astma (dysreguleret), cancer, SLE, kronisk infektion, obstruktiv søvnapnø
• reduceret vækstpotentiale: kromosomdefekter, dværgvækst, skeletdysplasi, specifikke syndromer (Turners syndrom, føtalt alkoholsyndrom, Silver Russell syndrom etc.)
• kombinationer af organiske årsager: recidiverende øvre luftvejsinfektioner, inflammatorisk tarmsygdom, diabetes mellitus, hepatitis, kronisk UVI, TB, giardia, malign sygdom, HIV, levercirrose, blyforgiftning etc.

 

Vækstkurvers udseende

• flertallet af børn der følger deres vækstkurve < 3-percentilen er raske
• et barn med kaloriemangel vil krydse vægtpercentiler betydeligt før kurven for højde knækker. HO-kurven knækker ikke før kaloriemanglen er massiv
• det er almindeligt, at børn der ligger > 75-percentilen i de første 6-9 mdr. falder til 50-percentilen eller lavere i 9-18 månedersalderen, og herefter fastholder deres position på en given percentil. Et fald i vægtpercentil til et niveau sv.t. højde- og hovedomfangspercentil er ikke bekymrende
• intrauterine growth retardation (IUGR). Ca. 10% af børn med IUGR har lav højde ved 18-årsalderen. FTT er således hyppigere hos børn med IUGR, men overdiagnosticeres også, da vægtstigningshastigheden ofte er normal (vægten tredobles på 1. leveår). Symmetrisk IUGR afspejler underernæring tidligt i graviditet. Asymmetrisk IUGR afspejler underernæring senere i graviditet.Børn med IUGR opnår typisk 80% af deres ”catch-up”-vækst i de første 6-8 levemåneder. Resten af ”catch-up” mht. vægt er typisk nået ved 24 mdr. og mht. højde ved 40 mdr.
• præmature skal alderskorrigeres frem til 2-årsalderen
• konstitutionel lav vækst: typisk vækstdeceleration i 6-36 månedersalderen og herefter normal væksthastighed igen, hvor barnet følger sine vækstkurver (på lavt niveau). Fortsætter med at vokse længere tid end sine jævnaldrene. Har forsinket knoglealder
• hypothyreoidisme: højdekurven knækker før vægtkurven.
• væksthormonmangel: et samtidigt knæk i vægt og højde med upåvirket HO
• kort og overvægtig: hormonmangel eller syndrom
• høj og overvægtig: overspisning
• kort og tynd: konstitutionelt, fejlernæring, systemisk sygdom, malabsorption
• eksempler på kurver: se http://www.emedicine.com/PED/topic738.htm
• hvis kaloriemangel er problemet skal vægten stige under indlæggelse efter nedenstående skema (sondetilskud sv.t. behov)

 

Symptomer og fund

• graviditet (sygdom, medicin, alkohol, tobak), fødsel og neonatalperiode (fødselsvægt, fødselslængde, graden af IUGR (%), perinatale infektioner, hvornår genvandt barnet cirka sin fødselsvægt)
• forældrenes højde, vægt og vækstmønster som barn (den lille på klassebillederne?). Beregn barnets forventede voksenhøjde
• hvad får barnet inkl. mængde, hyppighed, varighed af måltider, antal af natlige måltider og tilberedning.
• infektionsanamnese
• afføring (hyppighed, mængde, udseende)
• opkastninger og gylpen
• almensymptomer: træthed, appetit, feber
• dyspnø, svedtendens, hvæsen, hoste, stridor, snorken
• adfærdsændringer
• barnets milepæle
• sociale forhold (enlig mor, forældres alder, jobs, pasning, etnicitet, væsentlige begivenheder i familien som dødsfald og skilsmisse)
• børn som er emotionelt depriverede udviser ofte nedsat mimik (næsten ingen smil), nedsat pludren, modstand mod at blive holdt og evt. selvstimulerende rytmiske bevægelser
• vitale parametre: vægt, længde, HO, P, BT, saturation, RF, temperatur og urinstix. Ved mistanke om disproportional vækst måles afstand fra symfysen til gulv og arm-spændvidde (afstand fra 3. finger til 3 finger).
• udseende: dysmorfe træk, hygiejne (omsorg), dukkeagtig sv.t. manglende emotionel kontakt, ødemer, beskedne mængder subkutant fedt, muskelmasse (nates), hudforandringer (eksem og udslæt), hårforandringer, hepatomegali, st.c. et p., tonus, spontanmotorik og reflekser

 

Undersøgelser

• de bedste redskaber til at stille diagnosen er vækstkurverne, anamnesen, observation af spisesituation og mor-barn samspil samt den objektive undersøgelse
• optegn vækstkurver (vægt, højde og hovedomfang) for hele barnets liv. Skaf barnets bog eller data fra egen læge. Vurder graden af væksthæmning efter tabel 1. Percentilerne i EPJ's vækstkurver er 3-10-25-50-75-90-97
• behov for indlæggelse afhænger af graden af væksthæmning, mistanke om alvorligt psykosocialt eller somatisk problem, barnets tarv og forældrenes desperation. Hvis man vil sikre sig, at barnet virkeligt får den ordinerede mængde (f.eks. via sonde) er døgnindlæggelse nødvendig. Dagtidsindlæggelse er et godt alternativ i en række situationer
• kostregistrering kan foretages hjemme: sæt familien til at notere alt hvad barnet får i 3 døgn.
• måltider observeres i forbindelse med ambulant besøg på hospitalet eller indlæggelse mhp.
  • mor-barn interaktion
  • varighed, volumen (f.eks. vægt før og efter), antal, spiseteknik, gylpen, fejlsynkning, afvisning af maden
• barnet vejes hver 2. eller 3. dag under indlæggelse (daglig vægt giver for meget støj). Ambulant vægt en gang om ugen eller hver 14. dag. Længde og HO en gang ugentligt eller hver 14. dag
• antal opkastninger, afføringer og vandladninger per døgn registreres
• børneneurologisk tilsyn ved manglende evne til at die, synke eller tygge
• hvis man ikke opnår vægtstigning trods relevant kalorieindgift (se behandling) øges sandsynligheden for underliggende somatisk sygdom 

 

Parakliniske undersøgelser

• bidrager sjældent til diagnosen, hvis ikke anamnesen og objektiv undersøgelse allerede har givet mistanke. Bør derfor bruges med omtanke

 

Relevant screening kan være

• urinstix og urin til dyrkning givet leukocytter
• hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP
• syre-basestatus inkl. kreatinin, karbamid og albumin
• levertal
• T3, T4 og TSH
• cøliakipakke (glutenantistoffer)
• IGF-1 (ved højde < 3-percentilen)
• knoglealder (forsinket ved ernæringsmæssige og endokrine problemer, samt ved konstitutionelt forsinket vækst). Bedømmelsen usikker under 2 år

 

Ved specifik mistanke kan følgende være relevant

• svedtest
• afføringsprøver (f.eks. dyrkninger, elastase, fedtindhold). Ved mistanke om malabsorption laves fæcesundersøgelse for elastase, der udføres på Gastroenterologisk laboratorium på Region Hovedstadens Sygehus i Glostrup (tlf. ###TELEFON###). Sendes med posten i alm. fæcestransportrør. Der skal bruges en klump med ca. 1 cm i diameter. Afføringen skal helst være fast eller grødet. Prøven køres ca. en gang om måneden. Ved fæcesundersøgelse for fedt skal hele døgnets fæces opsamles i specialspand fra Klinisk Kemisk afd. (Hvidovre Hospital). Fæces for calprotectin (inflammatorisk tarmsygdom) usikker under 2 år.
• rtg. af thorax
• immunglobuliner
• Mantoux-test
• HIV-antistoffer

 

Behandling

• kostordination afhængigt af barnets vægt. Normalbehov er:
  • for børn op til 10 kg bruges 120 kcal/kg/døgn gange idealvægt i kg bestemt ud fra højde (50-percentil for højde). Modermælk har et kalorieindhold på 0.65-0.90 kcal/ml. Alternativt bruges
  • ###TABEL_1###
  • for børn > 10 kg er døgnkaloriebehovet 1200 + 50 kcal/kg for kg > 10 kg (gælder børn 10-20 kg)
  • for børn > 20 kg er døgnkaloriebehovet 1700 + 20 kcal/kg for kg > 20 kg
  • for børn der skal lave "catch-up" vil behovet ofte være 50% over det normale, hvis de kan tage maden
  • tjek hvad den forventede vægt- og højdestigning er per uge (se tabel 2; hyperlink). Skriv det i plan
• diætistvejledning (grundigere kostanamnese og vejledning). Diætist tlf. ###TELEFON###
• stillingtagen til sondeernæring. Valg af produkt og plan for varighed og volumen i samråd med diætist (jf. ovenfor). Sondeernæring kan ofte afsluttes, når man har sikret sig, at barnet tager normalt på ved korrekt kalorietilførsel, og når barnet kan tage mindst 50% af sit behov. Mange andre faktorer kan spille ind
• det psykosociale team involveres ved mistanke om psykosocialt betinget FTT
• kan følges op hos diætist eller i daghospitalet, f.eks. på sygeplejeliste til vejning og råd, f.eks. efter 7-14 dage. En udredning kan også foregå ambulant via gas-amb. eller almen-amb.
• væksthormon er aktuelt til børn med IUGR og manglende ”catch-up” (dvs. højde under -2.5 SD i 4-årsalderen) givet, at de ligger mere end 1 SD under forældrenes højdepotentiale
• for børn under 28 dage, hvor mor ønsker at genetablere amning, har vi særlig vejledning og forløb i afsnit 415

 Prognose

• FTT i det første år af livet er særligt bekymrende uafhængigt af årsag, da den maksimale hjernevækst foregår i de første 6 levemåneder. Hjernen vokser det samme i første leveår som gennem resten af livet. Ca. en tredjedel af børn med psykosocial FTT har forsinket udvikling (retardering, indlæringsvanskeligheder), sociale og emotionelle problemer (adfærdsforstyrrelser). Børn med organisk FTT har en mere varierende prognose

 

Referencer

• Failure to Thrive in 0-1-year old Children. Definition and Predictors. Ph.D. Thesis. Else Marie Olsen 2005. Københavns Universitet
• Nelson Textbook of Pediatrics 18.th Ed 2007. Chapter 37
• Oski's Pediatrics 3.th Ed 1999. Chapter 118
• eMedicine: Failure to Thrive (http://www.emedicine.com/ped/topic738.htm)

 

Tabel 1: Graduering af trivselsproblem og væksthæmning

###TABEL_2###

• beregn hvor mange % barnets værdi udgør af 50-percentilen for alderen.
• ved vægt/højderelation tages udgangspunkt i barnets højde og det beregnes hvad barnets vægt udgør af den forventede vægt sv.t. 50-percentilen for barnets højde

 

 

Tabel 2: Normal vækst i forskellige aldre

###TABEL_3###