<h1><div id="Afsnit#1699544761431">Trivsel, dÃ¥rlig</div></h1><div id="BodyWeb#1699544761431"><h3><strong>Failure to thrive (FTT) – Underernæring</strong></h3> <h2><strong> </strong></h2> <h3><strong>Definitioner og baggrund</strong></h3> <ul> <li>Ingen en konsensus omkring specifik definition. Nedennævnte er de mest almindelige definitioner:</li> </ul> <ol style="margin-left:40px"> <li>vægt eller body mass index (BMI = vægt/højde<sup>2</sup>) under 3-percentilen for alder, eller</li> <li>vægt for højde under 3-percentilen, eller</li> <li>abnorm lav væksthastighed (tydelig vægtstagnation). Opbremsning af højde- og hovedomfangstilvækst er ikke et krav, og optræder typisk først ved betydelig kaloriemangel</li> </ol> <ul> <li>graduering af væksthæmning: <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544761431gradueringaftrivsel">se tabel 1</a></li> <li>normal vækst i forskellige aldre: <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544761431Normalvækst">se tabel 2</a></li> <li>FTT er ikke en specifik diagnose, men en rent beskrivende term, der bruges i fravær af mere specifikke sygdomsmanifestationer (tydelig organisk Ã¥rsag). Næsten alle kroniske sygdomme, eller alvorlige akutte tilstande i barnealderen, kan forÃ¥rsage FTT</li> </ul> <p> </p> <h3><strong>Ã…rsager til trivselsproblemer</strong></h3> <ul> <li>Ã¥rsagen er <strong>for fÃ¥ kalorier i forhold til behovet</strong></li> <li>opdeles traditionelt i organisk (underliggende somatisk sygdom) og uorganisk (psykosocialt betinget).</li> <li>overordnet skønnes 5% organisk betinget, 80% psykosocialt betinget og 15% blandede.</li> <li>FTT betragtes som et kontinuum fra rent organisk til rent psykosocial genese med flere Ã¥rsager og underernæring som fælles karakteristikum</li> </ul> <p> </p> <p><strong>Psykosociale Ã¥rsager</strong></p> <ul> <li>psykosocialt betinget FTT optræder normalt før 5(2)-Ã¥rsalderen</li> <li>"banale" spiseproblemer dominerer i spædbarnsperioden (0-3 mdr.): <ul> <li>utilstrækkelig mælkeproduktion</li> <li>dÃ¥rlig die- og ammeteknik</li> <li>utilstrækkelig hyppighed af mÃ¥ltider</li> </ul> </li> <li>kvalitet af mor-barn-relation: <ul> <li>ofte samtidige søvnforstyrrelser og megen grÃ¥d ud over spiseforstyrrelser</li> <li>stresset, umoden, uvidende eller dÃ¥rligt begavet mor, der ikke kan tolke sit barns signaler og behov</li> <li>manglende socialt netværk og/eller familiær dysfunktion</li> <li>psykisk syg mor f.eks. fødselsdepression der medfører emotionel deprivation (tilknytningsforstyrrelser)</li> <li>omsorgssvigt</li> </ul> </li> <li>usædvanlige kostideer og spisevaner hos familien</li> <li>fejl i tilberedningen af modermælkserstatning</li> </ul> <p> </p> <p><strong>Organiske Ã¥rsager</strong></p> <ul> <li><strong>recidiverende øvre luftvejsinfektioner</strong> er mÃ¥ske hyppigste organiske Ã¥rsag (se andre kombinerede Ã¥rsager nedenfor)</li> <li><strong>nedsat appetit</strong>: spiller en væsentlig rolle ved en lang række sygdomme<strong> </strong></li> <li><strong>manglende evne til at die, synke eller tygge</strong>: CNS-patologi (CNS-blødning, cerebral parese, degenerativ sygdom), neuromuskulær sygdom (Werdnig Hoffmann, kongenit myotoni, dysautonomi), inkomplet læbe-gane-spalte, store tonsiller og/eller adenoide vegetationer (kronisk tonsillitis), dyspnø (hjerteinsufficiens etc.)</li> <li><strong>opkastninger</strong>: Recidiverende virusinfektioner er hyppigste Ã¥rsag til opkastninger i alle aldersgrupper. Alvorlige Ã¥rsager: CNS-patologi (tumor, infektion, øget intrakranielt tryk), metabolisk sygdom med ophobning af organisk syre eller i fejl i aminosyrestofskiftet, tarmobstruktion (pylorusstenose, malrotation), renal tubulær sygdom, gastroøsofageal refluks</li> <li><strong>regurgitation</strong>: gastroøsofageal refluks, hiatushernie, ruminationssyndrom</li> <li><strong>malabsorption</strong>: cystisk fibrose (CF), cøliaki, laktoseintolerans, kronisk diarre (infektion, postenteritis syndrom, selektiv IgA mangel), Schwachman-Diamond syndrome (pancreasinsufficiens), pancreasinsufficiens, galdevejssygdom</li> <li><strong>dÃ¥rlig udnyttelse af næringsstoffer </strong>ud over malabsorption: nyreinsufficiens, renal tubulær acidose, inborn errors of metabolism</li> <li><strong>øget stofskifte</strong>: thyreotoksikose, BPD, hjerteinsufficiens, svær astma (dysreguleret), cancer, SLE, kronisk infektion, obstruktiv søvnapnø</li> <li><strong>reduceret vækstpotentiale</strong>: kromosomdefekter, dværgvækst, skeletdysplasi, specifikke syndromer (Turners syndrom, føtalt alkoholsyndrom, Silver Russell syndrom etc.)</li> <li><strong>kombinationer af organiske Ã¥rsager</strong>: recidiverende øvre luftvejsinfektioner, inflammatorisk tarmsygdom, diabetes mellitus, hepatitis, kronisk UVI, TB, giardia, malign sygdom, HIV, levercirrose, blyforgiftning etc.</li> </ul> <p> </p> <p><strong>Vækstkurvers udseende</strong></p> <ul> <li>flertallet af børn der følger deres vækstkurve < 3-percentilen er raske</li> <li>et barn med kaloriemangel vil krydse vægtpercentiler betydeligt før kurven for højde knækker. HO-kurven knækker ikke før kaloriemanglen er massiv</li> <li>det er almindeligt, at børn der ligger > 75-percentilen i de første 6-9 mdr. falder til 50-percentilen eller lavere i 9-18 mÃ¥nedersalderen, og herefter fastholder deres position pÃ¥ en given percentil. Et fald i vægtpercentil til et niveau sv.t. højde- og hovedomfangspercentil er ikke bekymrende</li> <li><strong>intrauterine growth retardation</strong> (<strong>IUGR</strong>). Ca. 10% af børn med IUGR har lav højde ved 18-Ã¥rsalderen. FTT er sÃ¥ledes hyppigere hos børn med IUGR, men overdiagnosticeres ogsÃ¥, da vægtstigningshastigheden ofte er normal (vægten tredobles pÃ¥ 1. leveÃ¥r). <strong>Symmetrisk</strong> IUGR afspejler underernæring tidligt i graviditet. <strong>Asymmetrisk </strong>IUGR afspejler underernæring senere i graviditet.Børn med IUGR opnÃ¥r typisk 80% af deres â€catch-upâ€-vækst i de første 6-8 levemÃ¥neder. Resten af â€catch-up†mht. vægt er typisk nÃ¥et ved 24 mdr. og mht. højde ved 40 mdr.</li> <li>præmature skal alderskorrigeres frem til 2-Ã¥rsalderen</li> <li><strong>konstitutionel lav vækst</strong>: typisk vækstdeceleration i 6-36 mÃ¥nedersalderen og herefter normal væksthastighed igen, hvor barnet følger sine vækstkurver (pÃ¥ lavt niveau). Fortsætter med at vokse længere tid end sine jævnaldrene. Har forsinket knoglealder</li> <li><strong>hypothyreoidisme</strong>: højdekurven knækker før vægtkurven.</li> <li><strong>væksthormonmangel</strong>: et samtidigt knæk i vægt og højde med upÃ¥virket HO</li> <li>kort og overvægtig: hormonmangel eller syndrom</li> <li>høj og overvægtig: overspisning</li> <li>kort og tynd: konstitutionelt, fejlernæring, systemisk sygdom, malabsorption</li> <li>eksempler pÃ¥ kurver: se <a href="http://www.emedicine.com/PED/topic738.htm">http://www.emedicine.com/PED/topic738.htm</a></li> <li>hvis kaloriemangel er problemet skal vægten stige under indlæggelse efter nedenstÃ¥ende <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544761431Normalvækst" target="_self">skema </a>(sondetilskud sv.t. behov)</li> </ul> <p> </p> <p><strong>Symptomer og fund</strong></p> <ul> <li>graviditet (sygdom, medicin, alkohol, tobak), fødsel og neonatalperiode (fødselsvægt, fødselslængde, graden af IUGR (%), perinatale infektioner, hvornÃ¥r genvandt barnet cirka sin fødselsvægt)</li> <li>forældrenes højde, vægt og vækstmønster som barn (den lille pÃ¥ klassebillederne?). <a href="https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/boern/om-boern/boerns-udvikling/hoejdeberegner/" target="_blank">Beregn barnets forventede voksenhøjde</a></li> <li>hvad fÃ¥r barnet inkl. mængde, hyppighed, varighed af mÃ¥ltider, antal af natlige mÃ¥ltider og tilberedning.</li> <li>infektionsanamnese</li> <li>afføring (hyppighed, mængde, udseende)</li> <li>opkastninger og gylpen</li> <li>almensymptomer: træthed, appetit, feber</li> <li>dyspnø, svedtendens, hvæsen, hoste, stridor, snorken</li> <li>adfærdsændringer</li> <li>barnets milepæle</li> <li>sociale forhold (enlig mor, forældres alder, jobs, pasning, etnicitet, væsentlige begivenheder i familien som dødsfald og skilsmisse)</li> <li>børn som er emotionelt depriverede udviser ofte nedsat mimik (næsten ingen smil), nedsat pludren, modstand mod at blive holdt og evt. selvstimulerende rytmiske bevægelser</li> <li>vitale parametre: vægt, længde, HO, P, BT, saturation, RF, temperatur og urinstix. Ved mistanke om disproportional vækst mÃ¥les afstand fra symfysen til gulv og arm-spændvidde (afstand fra 3. finger til 3 finger).</li> <li>udseende: dysmorfe træk, hygiejne (omsorg), dukkeagtig sv.t. manglende emotionel kontakt, ødemer, beskedne mængder subkutant fedt, muskelmasse (nates), hudforandringer (eksem og udslæt), hÃ¥rforandringer, hepatomegali, st.c. et p., tonus, spontanmotorik og reflekser</li> </ul> <p><span style="color:black"> </span></p> <p><strong>Undersøgelser</strong></p> <ul> <li>de <strong>bedste redskaber</strong> <strong>til at stille diagnosen </strong>er vækstkurverne, anamnesen, observation af spisesituation og mor-barn samspil samt den objektive undersøgelse</li> <li><strong>optegn vækstkurver</strong> (vægt, højde og hovedomfang) for hele barnets liv. Skaf barnets bog eller data fra egen læge. Vurder graden af væksthæmning efter <a onclick="Ext.DMS.util.expandCollapsibleSections(this);" href="#1699544761431gradueringaftrivsel" target="_self">tabel 1</a>. Percentilerne i EPJ's vækstkurver er 3-10-25-50-75-90-97</li> <li><strong>behov for indlæggelse</strong> afhænger af graden af væksthæmning, mistanke om alvorligt psykosocialt eller somatisk problem, barnets tarv og forældrenes desperation. Hvis man vil sikre sig, at barnet virkeligt fÃ¥r den ordinerede mængde (f.eks. via sonde) er døgnindlæggelse nødvendig. Dagtidsindlæggelse er et godt alternativ i en række situationer</li> <li><strong>kostregistrering </strong>kan foretages hjemme: sæt familien til at notere alt hvad barnet fÃ¥r i 3 døgn.</li> <li><strong>mÃ¥ltider observeres</strong> i forbindelse med ambulant besøg pÃ¥ hospitalet eller indlæggelse mhp. <ul> <li>mor-barn interaktion</li> <li>varighed, volumen (f.eks. vægt før og efter), antal, spiseteknik, gylpen, fejlsynkning, afvisning af maden</li> </ul> </li> <li><strong>barnet vejes</strong> hver 2. eller 3. dag under indlæggelse (daglig vægt giver for meget støj). Ambulant vægt en gang om ugen eller hver 14. dag. Længde og HO en gang ugentligt eller hver 14. dag</li> <li>antal opkastninger, afføringer og vandladninger per døgn registreres</li> <li><strong>børneneurologisk tilsyn</strong> ved manglende evne til at die, synke eller tygge</li> <li>hvis man ikke opnÃ¥r vægtstigning trods relevant kalorieindgift (se behandling) øges sandsynligheden for underliggende somatisk sygdom<strong> </strong></li> </ul> <p> </p> <p><strong>Parakliniske undersøgelser</strong></p> <ul> <li>bidrager sjældent til diagnosen, hvis ikke anamnesen og objektiv undersøgelse allerede har givet mistanke. Bør derfor bruges med omtanke</li> </ul> <p><strong> </strong></p> <p><strong>Relevant screening kan være</strong></p> <ul> <li>urinstix og urin til dyrkning givet leukocytter</li> <li>hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, trombocytter, CRP</li> <li>syre-basestatus inkl. kreatinin, karbamid og albumin</li> <li>levertal</li> <li>T3, T4 og TSH</li> <li>cøliakipakke (glutenantistoffer)</li> <li>IGF-1 (ved højde < 3-percentilen)</li> <li>knoglealder (forsinket ved ernæringsmæssige og endokrine problemer, samt ved konstitutionelt forsinket vækst). Bedømmelsen usikker under 2 Ã¥r</li> </ul> <p><strong> </strong></p> <p><strong>Ved specifik mistanke kan følgende være relevant</strong></p> <ul> <li>svedtest</li> <li>afføringsprøver (f.eks. dyrkninger, elastase, fedtindhold). Ved mistanke om malabsorption laves <strong>f</strong><strong>æcesundersøgelse for elastase</strong>, der udføres pÃ¥ Gastroenterologisk laboratorium pÃ¥ Region Hovedstadens Sygehus i Glostrup (tlf. ###TELEFON###). Sendes med posten i alm. fæcestransportrør. Der skal bruges en klump med ca. 1 cm i diameter. Afføringen skal helst være fast eller grødet. Prøven køres ca. en gang om mÃ¥neden. Ved <strong>fæcesundersøgelse for fedt </strong>skal hele døgnets fæces opsamles i specialspand fra Klinisk Kemisk afd. (Hvidovre Hospital). Fæces for <strong>calprotectin </strong>(inflammatorisk tarmsygdom) usikker under 2 Ã¥r.</li> <li>rtg. af thorax</li> <li>immunglobuliner</li> <li>Mantoux-test</li> <li>HIV-antistoffer</li> </ul> <p><strong> </strong></p> <h3><strong>Behandling</strong></h3> <ul> <li><strong>kostordination </strong>afhængigt af barnets vægt. Normalbehov er: <ul> <li>for børn op til 10 kg bruges 120 kcal/kg/døgn gange idealvægt i kg bestemt ud fra højde (50-percentil for højde). Modermælk har et kalorieindhold pÃ¥ 0.65-0.90 kcal/ml. Alternativt bruges</li> <li> ###TABEL_1### </li> <li>for børn > 10 kg er døgnkaloriebehovet 1200 + 50 kcal/kg for kg > 10 kg (gælder børn 10-20 kg)</li> <li>for børn > 20 kg er døgnkaloriebehovet 1700 + 20 kcal/kg for kg > 20 kg</li> <li>for børn der skal lave "catch-up" vil behovet ofte være 50% over det normale, hvis de kan tage maden</li> <li>tjek hvad den forventede vægt- og højdestigning er per uge (se tabel 2; hyperlink). Skriv det i plan</li> </ul> </li> <li><strong>diætistvejledning </strong>(grundigere kostanamnese og vejledning). Diætist tlf. ###TELEFON###</li> <li><strong>stillingtagen til sondeernæring</strong>. Valg af produkt og plan for varighed og volumen i samrÃ¥d med diætist (jf. ovenfor). Sondeernæring kan ofte afsluttes, nÃ¥r man har sikret sig, at barnet tager normalt pÃ¥ ved korrekt kalorietilførsel, og nÃ¥r barnet kan tage mindst 50% af sit behov. Mange andre faktorer kan spille ind</li> <li>det <strong>psykosociale team</strong> involveres ved mistanke om psykosocialt betinget FTT</li> <li>kan <strong>følges op hos diætist eller i daghospitalet</strong>, f.eks. pÃ¥ sygeplejeliste til vejning og rÃ¥d, f.eks. efter 7-14 dage. En udredning kan ogsÃ¥ foregÃ¥ ambulant via gas-amb. eller almen-amb.</li> <li><a href="http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X67EC768ACD16D7E7C1257A1A00442AA7&dbpath=/VIP/Redaktoer/130161.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g" target="_blank"><strong>væksthormon</strong> </a>er aktuelt til børn med IUGR og manglende â€catch-up†(dvs. højde under -2.5 SD i 4-Ã¥rsalderen) givet, at de ligger mere end 1 SD under forældrenes højdepotentiale</li> <li><a href="http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X30585A5E4E30F033C12585B2003847D3&level=133060&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g" target="_blank">for børn under 28 dage, hvor mor ønsker at genetablere amning, har vi særlig vejledning</a> og forløb i afsnit 415</li> </ul> <h3><strong> </strong><strong>Prognose</strong></h3> <ul> <li>FTT i det første Ã¥r af livet er særligt bekymrende uafhængigt af Ã¥rsag, da den maksimale hjernevækst foregÃ¥r i de første 6 levemÃ¥neder. Hjernen vokser det samme i første leveÃ¥r som gennem resten af livet. Ca. en tredjedel af børn med psykosocial FTT har forsinket udvikling (retardering, indlæringsvanskeligheder), sociale og emotionelle problemer (adfærdsforstyrrelser). Børn med organisk FTT har en mere varierende prognose</li> </ul> <p> </p> <p><strong>Referencer</strong></p> <ul> <li>Failure to Thrive in 0-1-year old Children. Definition and Predictors. Ph.D. Thesis. Else Marie Olsen 2005. Københavns Universitet</li> <li>Nelson Textbook of Pediatrics 18.th Ed 2007. Chapter 37</li> <li>Oski's Pediatrics 3.th Ed 1999. Chapter 118</li> <li>eMedicine: Failure to Thrive (<a href="http://www.emedicine.com/ped/topic738.htm">http://www.emedicine.com/ped/topic738.htm</a>)</li> </ul> <p> </p> <p><a name="1699544761431gradueringaftrivsel"><strong>Tabel 1: Graduering af trivselsproblem og væksthæmning </strong></a></p> ###TABEL_2### <ul> <li>beregn hvor mange % barnets værdi udgør af 50-percentilen for alderen.</li> <li>ved vægt/højderelation tages udgangspunkt i barnets højde og det beregnes hvad barnets vægt udgør af den forventede vægt sv.t. 50-percentilen for barnets højde</li> </ul> <p> </p> <h3> </h3> <h3><a name="1699544761431Normalvækst"><strong>Tabel 2: Normal vækst i forskellige aldre</strong></a></h3> ###TABEL_3### <p> </p> <p> </p> <p> </p>