Fastlæggelse af en afdelingsprocedure for det tværfaglige samarbejde i patientforløb, hvor familien har særligt behov. Der fokuseres på at:
- Sikre familierne/børnene kvalitet og kontinuitet i forløbet, ved tidlig tværfaglig og tværsektoriel intervention.
- Fremme familiens sundhed og forebygge forværring af fysiske, psykiske og sociale problemer
- Sikre en klar ansvarsfordeling og struktur i arbejdet med familierne
Denne vejledning henvender sig til personale på Hvidovre Hospital med patientkontakt i Børneafdelingens neonatalafsnit.
Vejledningen er gældende for børn, som er indlagt på Børneafdelingens neonatalafsnit eller som har et ambulant forløb i afdelingen.
Tilbage til top
Definitioner
Medicinsk (fysisk/psykisk) udsatte børn:
- Børn med akut livstruende sygdomme
- Børn med svære kroniske sygdomme
- Børn med svære genetiske sygdomme
- Børn der er stærkt plejekrævende
Socialt udsatte børn
- Børn af særligt kriseramte forældre
- Børn i socialt belastede familier, fx:
- Børn med spinkelt eller intet familiært netværk
- Børn af dårligt integrerede familier fra fremmede kulturer
- Børn født af unge mødre <20 år
- Børn født af psykisk udviklingshæmmede
- Børn af psykisk syge forældre
- Børn af forældre med svær somatisk sygdom
- Søskende til børn med svære kroniske sygdomme
- Børn af forældre med et misbrug af rusmidler eller medicin (varetages af familieambulatoriet)
- Børn udsat for omsorgssvigt
- Børn udsat for mishandling
- Børn udsat for sexuelle overgreb
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Nedsættelse af kontaktteam
- Familier/børn med særlige behov identificeres ved hjælp af familiens anamnese, sygeplejeobservationer, lægesamtaler samt evt. henvisninger fra hospitalsregi eller primær sektor
- Familierne drøftes ved ugentlig tværfagligt møde mellem plejepersonale, læger, socialrådgiver og psykolog, hvor der besluttes, om der skal oprettes team
Følgende er del af teamet:
- Teamansvarlig sygeplejerske, dvs. en sygeplejerske, der er gennemgående hos familien
- sygeplejefaglig kontaktperson/kontaktsygeplejerske
- kontakt læge
- Psykolog
- Socialrådgiver
Afholdelse af kontaktteammøder
- Der skal indkaldes til første kontaktteammøde indenfor en uge efter teamdannelse. Herefter afholdes kontaktteammøder efter behov.
Dokumentation af forløbet
- Når forældre er informeret om kontaktteamdannelse, dokumenteres det i barnets journal.
- Beslutninger fra teammødet dokumenteres i journal notat.
- Observationer under indlæggelsesforløbet skal dokumenteres med konkrete og objektive journalnotater/forældreark
Information til familien
- Det er vigtig af være ekstra opmærksom på optimal vejledning af familien om pleje af barnet og dets forløb
- Såfremt der besluttes at opretholde kontaktteamet, skal kontaktlægen informere familien om kontaktteamdannelsen og beslutninger.
Kontakt til primær sektor
- Sundhedsplejersken indkaldes altid til udskrivelsessamtale
- Sundhedsplejerske, socialforvaltning og andre relevante samarbejdspartnere kontaktes ved behov
Underretning
- Kontaktteamet tager stilling til behov for skriftlig underretning til socialforvaltning.
I henhold til Lov om Social Service er der for offentligt ansatte skærpet underretningspligt:
§153, "Socialministeren kan i en bekendtgørelse fastsætte regler, hvorefter personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentlig erhverv, skal underrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller erhvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte."
En skriftlig underretning bør indeholde følgende:
- Barnets cpr.nr. og adresse
- Kort om barnets indlæggelsesforløb
- Kort beskrivelse af familiens sociale situation
- Omstændighederne omkring indlæggelsen
- Objektiv redegørelse for observationer på afdelingen, herunder forældre-barn relationen
- Evt. bekymringer for barnets sikkerhed, tarv og trivsel
- Overordnede betragtninger om barnets behov kan medtages, konkrete forslag til foranstaltninger bør udelades
- Tredjehåndsoplysninger skal ikke medtages
Opfølgning
- Efter afsluttet forløb indkaldes til et evalueringsmøde i kontaktteamet.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Kontaktteamansvarlig sygeplejerske:
- Samler teamets medlemmer til teammøder efter behov. Første møde skal afholdes indenfor en uge efter at der er taget beslutning om teamdannelse
- Indsamler og koordinerer personalets objektive observationer af barn og forældre
- Dokumenterer beslutninger fra teammøde i journal notat.
- Medvirker til at den samlede vurdering, der er opnået under indlæggelsen sammenfattes samt udarbejdelse af en målrettet plan for forebyggelse og behandling
- Deltager i udfærdigelse af evt. underretning
- Indkalder til evalueringsmøde
Sygeplejefaglig kontaktperson/Kontaktsygeplejersker:
- Observation af barn og familie. Dokumenterer observationer i kontinuation og forældreark
- Sammen med kontakt læge, ansvar for optimal information, vejledning og kontinuitet hos familien.
Kontakt læge:
- Informerer familien om teamdannelsen og dokumenterer det i CAVE feltet.
- Ansvar for optimal behandling, information, vejledning og kontinuitet hos familien.
- Medvirker til at den samlede vurdering der er opnået under indlæggelsen sammenfattes, og der udarbejdes en målrettet plan for forebyggelse og behandling.
- Deltager i udfærdigelse af evt. underretning.
Socialrådgiver:
- Kontakt med familien i tilfælde hvor det skønnes relevant, og hvor familien ønsker det.
- Ansvarlig for den primære kontakt til socialforvaltningen
- Orienterer forvaltningen om barnets indlæggelse hvis nødvendigt
- Koordinerer møder med socialforvaltningen. Indkaldelse til møder skal foregå skriftligt til de involverede parter og forældrene
- Medvirker til at den samlede vurdering der er opnået under indlæggelsen sammenfattes, og der udarbejdes en målrettet plan for forebyggelse og behandling.
- Deltager i udfærdigelse af evt. underretning
Psykolog:
- Kontakt med familien i tilfælde, hvor det skønnes relevant
- Medvirker til, at den samlede vurdering, der er opnået under indlæggelsen sammenfattes, og der udarbejdes en målrettet plan for forebyggelse og behandling.
- Deltager i udfærdigelse af evt. underretning
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top