Shock

Shock og Fallotanfald

 

Definition

• Shock er en akut livstruende tilstand med reduceret ilttransportkapacitet og utilstrækkeligt cellulært ilttilbud. Konsekvensen er anaerobt stofskifte og dysfunktion af vitale organer. Diagnosen er klinisk og karakteriseret ved bevidsthedspåvirkning, oliguri og laktatacidose. Blodtrykket kan være øget, normalt eller lavt.
• Inkompenseret shock: vitale organer (CNS og hjerte) begynder at svigte, og der udvikles laktatacidose. Hypotension er et sent og ofte pludseligt tegn ved inkompenseret shock. Tegn på hypoperfusion er mere følsomme parametre for shock end hypotension (se tidlige fund nedenfor).

 

Differentialdiagnoser og årsager

###TABEL_1###

AS: Aortastenose, CoA: Coarctatio, HLH: hypoplastic left heart

 

Symptomer og fund

• CNS: initialt forvirret, irritabel og intermitterende sløv, herefter svag gråd, slaphed og tiltagende sløvhed gående mod koma
• Kardiovaskulært: bleg, marmoreret, grå, cyanotisk, kold, klam, nedsat kapillærrespons (> 3 s), takykardi, hypotension og svage pulse. Hepatomegali, krepitation og halsvenestase ved forhøjet preload, st.c. (mislyde, ekstralyde). Halsvenestase er et sjældent fund hos børn
• Respiratorisk: takypnø, evt. udsættende respiration
• Metabolisk: hyper- eller hypotermi, acidose (forhøjet laktat), hypoxi med øget iltekstraktion, dvs. differencen mellem arteriel og blandet venøs iltmætning > 30%, oliguri/anuri (< 1 ml/kg/time), neutrocytose eller neutropeni
• Tidlige fund: irritabilitet, uro, kulderystelser, takypnø, takykardi, bleghed, påvirket kapillærrespons (> 2-3 s)
• Sene fund: sløvhed stigende til koma, dårligt kapillærrespons (> 4 s), svage pulse, kolde og klamme ekstremiteter, hypotension, cyanose. Svær central hypovolæmi kan medføre bradykardi

 

Undersøgelser

• Syre-base status, elektrolytter, calcium, fosfat, kreatinin, karbamid, laktat, leukocytter og differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, CRP, evt. bloddyrkning, blodtype og BAS-test
• BS (udeluk hypoglykæmi der har samme kliniske billede)
• Røntgen af thorax
• EKG
• Ekkokardiografi kan være relevant mhp. 1) at udelukke medfødt misdannelse, 2) vurdere venstre ventrikels fyldning (preload), 3) kontraktilitet samt 4) perikardieeksudat
• Dyrkning fra relevante foci og urinstix.
• DIC-prøver ved purpura (fibrin D-dimer, trombocytter, APTT, faktor II, VII og X, anti-trombin-III og fibrinogen). Tages hver 8. time hos patient med bekræftet DIC i 1 døgn
• Lumbalpunktur er kontraindiceret hos den shockerede patient. Lumbalpunktur kan foregå efter, at patienten er stabiliseret.

 

Monitorering

• Det shockerede barn skal ligge på intensivt afsnit (< 12 mdr.: afd. 527; 12 mdr. og ældre: Intensiv afd. 542). Se ”Samarbejdsaftale med Intensiv Afdeling”. Børn med formodet grundsygdom der færdigbehandles på Rigshospitalet overflyttes hertil
• P, BT, respirationsfrekvens, pulsoxymeter, temperatur, vægt, bevidsthedsplan, timediurese (KAD), evt. centralt venetryk (CVP), hvis der er etableret centralvenekateter (CVK)
• Hyppig klinisk re-evaluering af almentilstand er væsentlig for at opdage forværring eller bedring

 

Behandling

• Kausal behandling om muligt (stop blødning, torakocentese med venflon ved trykpneumothorax, perikardiocentese ved perikardietamponade, kirurgi osv.)
• Behandlingen er nedenfor opdelt i:
  • hypovolæmisk shock
  • anafylaktisk shock
  • septisk shock
  • kardiogent shock

 

Behandling af hypovolæmisk shock

• Tænk ABCDE, derfor
• Sikre sufficient oxygenering (frie luftveje, 100% ilt, CPAP, kontrolleret ventilation). Ilttransporten skal optimeres, og barnet bør ikke være anæmisk
• Iv-adgang (se nedenfor) og Trendelenburgleje (evt. blot elevation af ben). Opmærksom på respiratoriske problemer og stop blødning om muligt (kompression, kirurgi)
• Optimer det cirkulerende blodvolumen. Anlæg to intravenøse adgange. Bemærk, at det primært er perfusionen der skal forbedres, ikke blodtrykket. Hvis ikke man kan komme intravenøst anlægges intraossøs adgang (anlægges efter 5-20 min forgæves forsøg på at anlægge iv-adgang). Se ”Intraossøs kanyle”
• Isotonisk NaCl 20 ml/kg gentaget efter behov
• Infusion af bolus over 5-10 min initialt ved shock. Efter bedring bolusindgift over 20-60 min.
• Bolus (20 ml/kg) gentages indtil perfusion er genoprettet, dvs. patienten er vågen med varm hud og kapillærrespons < 2 s, vandladning ≥ 1 ml/kg/time og systolisk BT over 5-percentilen for alder:
  • 0-1 md: ≥ 60 mmHg
  • 1 md. -9 år: ≥ 70 mmHg + (alder i år x 2)
  • ≥ 10 år: ≥ 90 mmHg
  • eller så længe barnet bliver bedre vurderet på bevidsthedsniveau, kapillærrespons, farver, aftagende takykardi og sufficient vandladning (≥ 1 ml/kg/time, shockerede patienter bør have KAD)
• før næste bolus kontrolleres barnet for overhydrering. Overhydrering viser sig ved hjerteinsufficiens og lungeødem (kreptation, tiltagende dyspnø og faldende saturation, galloprytme, hepatomegali). Ødemer er tegn på overhydrering (eller en utæt karbane), men ikke et alvorligt problem så længe der ikke er tegn på hjerteinsufficiens. Ødemer er forventeligt, hvis patienten har septisk shock
• ved manglende respons på 40 ml/kg skal intubation overvejes (inotropi)
• ved manglende respons på 60 ml/kg skal diagnosen revurderes (myocarditis, traumatisk blødning, septisk shock, forgiftning, perikardietamponade, trykpneumothorax, spinal skade etc.)
• Brug altid isotonisk NaCl undtagen ved:
  • blødning (typisk traume): Giv 0 Rh neg (bolus 10 ml/kg, gentaget)
  • sepsis eller nefrotisk syndrom: brug evt. 5% humant albumin efter 60 ml/kg af isotonisk NaCl
• Bemærk, at karkontraherende sympatomimetika (inotropi) er kontraindiceret ved hypovolæmisk shock (noradrenalin, adrenalin, dopamin) indtil der er givet adækvat væsketerapi (40 ml/kg)
• Korriger årsagen til blødning (kirurgi)

 

Anafylaktisk shock

Septisk shock

Behandling af kardiogent shock

• Halvt siddende og gerne med benene nedad
• Sikre sufficient oxygenering. Intubation og kontrolleret ventilation med PEEP ved lungeødem. Stofskiftet sænkes ved sedation og relaksation i forbindelse med intubation og respiratorbehandling, hvilket er hensigtsmæssigt for det overbelastede hjerte
• Korriger anæmi hvis hæmoglobin < 6.0 mmol/l (5 ml/kg SAGM-blod af gangen)
• Moniterer CVP. Hypovolæmi udelukkes. Preload optimeres. Ved CVP over 10-15 mmHg øges hjertets minutvolumen ikke ved yderligere infusion, men infusion ved CVP over 10-15 mmHg kan være skadelig
• Ved perifere ødemer og begyndende lungeødem gives furosemid (f.eks. 1 mg/kg 1-6 x per døgn), evt. som kontinuerlig infusion 0.05 mg/kg/time og titrering til effekt. Hold urinproduktion på mindst 1 ml/kg/time. Evt. kaliumtilskud (dosis afhængigt af s-K).
• Behandling af arytmier
• Dobutamin (1-20 mikrog/kg/min) og dopamin (4 mikrog/kg/min) er førstevalg. Infusionen skal helst gives centralt og må aldrig afbrydes pludseligt. Der må aldrig skylles i kateter, hvor der infunderes inotropika. Adrenalin (0.05-2 mikrog/kg/min) kan overvejes
• Korriger elektrolytforstyrrelser og hypoglykæmi
• Overvej bikarbonat (forsigtig korrektion) ved pH < 7.15. Disse patienter skal ventileres, så den dannede CO2 udvaskes i lungerne
• Behandle hypo- og hypertermi (reducerer iltbehovet)
• Behandle smerter (reducerer iltbehovet)
• Overvej reduktion af afterload (primært dobutamin)
• Perikardiocentese ved tamponade (traume eller tidligere hjertekirurgi). Dette gøres UL-vejledt ved verificeret ansamling
• Udeluk medfødt hjertemisdannelse (ekkokardiografi). Prostaglandin (Prostivas) overvejes hos gruppen af børn yngre end en måned.
• Ved tegn på trykpneumothorax udføres akut aspiration af luft med sommerfugl der er tilkoblet 20 ml sprøjte via trevejshane. Brug f.eks. 23 G butterfly og gør indstik ved overkant af costa 4 i medioklavikulær linien. Sprøjte, 3-vejshane og butterfly kobles sammen inden indstik. Luften dræneres. Herefter røntgen af thorax og drænanlæggelse efter konference med thoraxkirurg (efter neonatalperioden)

Fallotanfald (”hypoxic spell”, “tet spell”, “hypercyanotic spell”)

• Fund: et barn med Steno-Fallot udvikler pludselig tiltagende cyanose, øget dyspnø og takypnø, uro og gråd. Optræder typisk når barnet vågner fra dyb søvn med gråd. Anfaldet afsluttes typisk ved at barnet mister bevidstheden eller falder i dyb søvn. Anfald er forårsaget af spasmer i infundibulum (højre ventrikels udløbsdel)
• Behandling: barnet lægges på ryggen og knæene føres op til brystet (øger systemmodstand og reducerer herved shunt over VSD), tilførsel af ilt (Hudsonmaske 10 l/min) samt morfin (0.1 mg/kg i.v.). Der kan suppleres med væskebolus (iso. NaCl 5 ml/kg). Spasmerne kan løsnes med propranolol 0.15 mg/kg i.v. over 10 min (maks. 1 mg). Hvis dette ikke hjælper øges systemisk blodtryk med Metaoxedrin (phenylephrin) 10 mikrogram/kg i.v., evt. gentaget hvert 5. minut (højst 2 mg langsomt i.v.)
• Fallotanfald er et tegn på behov for subakut operation