Postoperativ sygepleje til den gastrokirurgiske patient

Postoperativ sygepleje til den gas. kirurgiske patient efter større operation

(totalkolektomi, pouch-anlæggelse og stomi)

Dag 0- Operationsdagen

Noter tidspunkt for, hvornår barnet er tilbage fra opvågning i notat i SP.

 

For at barnet kan afsluttes i opvågningen, kræves det, at barnet :

• er vågent og kan svare relevant uden at falde i søvn.
• kan trække vejret sufficient på 2 l ilt og er velcirkuleret uden at svede.
• er smertedækket, dvs med VAS under 4
• velfungerende epiduralkatheter
• ikke har pågående blødning fra cicatricen
• har klar urin i katheterslangen.
• har stabile værdier (PEWS). Hvis en værdi ligger uden for normalområdet, skal der være en plausibel grund.

Før tilbageflytning til Børne- og Ungeafdelingen, skal der som minimum foreligge:

• en operationsbeskrivelse
• anæstesijournal fra operationen og et opvågningsnotat

Når barnet ankommer vil det have:

• et til to PVKèr
• katheter eller blærekatheter, samt epidural smertepumpe
• ved pouch- anlæggelse også et rektalkateter. Dette er et Foleykateter, som er placeret i rektum for at holde kateteret åbent i den nyanlagte pouch. Ballonen er fyldt med 10 ml vand. Skulle Foley katheteret mod forventning falde helt eller delvist ud, må det under ingen omstændigheder skubbes ind igen.
• evt. dræn i abdomen (kun ved akutte/subakutte tilstande)

Observation og sygepleje

Bevidsthedsplan

• Herunder almentilstand og kvalme

Det er en stor omvæltning for et barn at blive opereret og pludselig opleve sin krops mange manifestationer. Derfor er det vigtigt, at der udvises en rolig adfærd på stuen og at alle sygeplejehandlinger forklares. Børnene ved som regel, hvad de vågner op med, men ved akutte operationer kan det inden operation være uvist, om der skal anlægges stomi eller ej.

• Barnet skal have fast Zofran de første 2 dage. Herefter ny stillingtagen.
• Orden og ren luft på stuen kan være medhjælpende til at holde kvalmen nede.
• Ved konstante store opkastninger evt. kaffegrums kan gas. kir ordinere ventrikelsonde.

Respiration og cirkulation

• Der påsættes skop til natten mhp monitorering af saturation og puls pga. epiduralkateteret. Kan holde pauser i vågne timer, ved stabile værdier.
• RF samt BT måles og dokumenteres 1 gang i hver vagt, også pga. epiduralkateteret.

Hvis epiduralbedøvelsen "ligger" højt kan det påvirke respirationen. Derudover kan også selve indgrebet i abdominal-rummet give risiko for respirationsinsufficiens.

Smerter lokaliseret til abdomen kan også gøre, at patienten trækker vejret overfladisk med ringe iltmætning til følge.

• Der gives 2 l fugtet O², når barnet ligger i sengen i de første 2-3 dage (også selvom saturationsværdien er normal). Dette fremmer sårheling og mindsker risikoen for respirationsinsufficiens. Ved lav saturation suppleres med yderligere O²,.
• Der måles fuld PEWS ved ankomst til Børneafdelingen herefter efter skama, men minimum én gang i hver vagt, så længe der er epiduralkatheter. 

Blødning kan i meget sjældne tilfælde forekomme intraabdominalt og/eller  i cicatricen.

• Ved intraabdominal blødning kan det ikke initialt observeres udefra, men det vil påvirke BT som hypovolæmisk shock (lavt BT og høj  puls).
• Kontinuerlig blødning i abdomen vil udover de vanlige shocksymptomer som bleghed, klamsved, almen utilpas, kulderystelser og/eller smerter, give øget abdominalomfang og peritonit-symptomer (smerter og defense).
• Negativ væskebalance kan også påvirke blodtrykket, ligesom det at have et kateter liggende i epiduralrummet kan sænke blodtrykket.
• Temperaturen måles rutinemæssigt forud for panodil og evt. NSAID morgen og aften de fem første døgn.
• Hvis tromboseprofylakse er relevant, gives dette om aftenen.

Temperaturstigning de første døgn kan forklares med "kirurgisk stress". Postoperativ febrilia kan skyldes mange ting, men infektion i såret viser sig som regel først efter 3. –5. døgn. En anden nærliggende årsag er pneumoni, derfor skal barnet have haft præoperativ lungefysioterapi for at forebygge dette.

 

Smertebehandling

• Alle patienter vil efter OP have fået en EPI-pumpe. Epiduralkateter, pleje af patient med.
• Derudover vil alle børn få fast Panodil.  Den perifere del af smertebehandlingen ordineres af pædiaterne forud for operation. Er barnet velbehandlet på EPI-katheteret, kan panodil om natten rykkes til barnet vågner.
• EPI-pumpen seponeres på  3. - 4. dagen (senest 4. dag pga. infektionsrisiko). Når EPI-pumpen seponeres, er det vigtigt, at overveje at startet op med alternativ smerteplan, for at undgå smertegennembrud. Patienten skal som regel have fast tbl. Kodipar et døgn efter EPI-pumpen er seponeret. Herefter efter behov.

Alle børn, som får smertestillende skal VAS eller Flacc scores før og efter smertestillende. Smertebehandling til børn og unge i alderen 1 måned til 18 år. 

Det er vigtigt at få barnet til at beskrive smerten så udførligt som muligt for derved bedre at kunne afhjælpe denne. Vær opmærksom på, at angst for det uvisse kan forstærke smerterne.

• VAS skal være under 3 i hvile og 6 i aktivitet. Højere VAS udløser mere smertestillende eller andre/andet tiltag (dækker epidural katheteret - evt give bolus ,varme, klude eller andet)
• Vi skal observere barnets puls og RF, som begge vil stige ved smerter. Vejrtrækningen kan blive overfladisk eller stødende, når barnet har ondt.
• Ved stærke smerter kan barnet blive klamsvedende, blegt og vil ofte ligge helt stille i sengen.

Væskebalance

Hos børn, der er kolektomeret, samt pouch opereret  er det VIGTIGT at holde øje med deres væskebalance. Vi medregner ikke perspiratio, da det kun er det væsketab som forekommer under operation, som er væsenligt, og det medregner anæstesien i deres skemaer.

Der ordineres væske af børnelægen før operationen til 1.postoperative døgn.    

• ALLE output måles. Det gælder urin og afføring, output fra pouchen, samt evt. opkastninger. Husk at modregne de 3 x 10 ml NaCl som pouchen skylles med (se længere nede under "Pouch")
• Urinens farve observeres som en indikator på positiv eller negativ væskebalance.
• Stomioutputtet beskrives ligeledes. Det er vigtigt at vide, om afføringen/stomioutputtet er begyndt at samle sig og barnet derved ikke mister så meget væske eller om afføringen/stomioutputtet bliver mere tynd, som tegn på evt. stop (her tilkommer dog også smerter og kvalme/opkast). Obs sivning ved siden af pouchen, skønnes og medregnes.
• Alle output skrives på et udvidet væskeskema. Væskeregnskabet opgøres hver dag kl. 6 + 14 + 22 og skrives ind i SP, oversigt over væskebalancen.
• Ved den daglige pædiatriske stuegang (som regel en gastroenterolog) udregnes barnets døgnbehov for væske, samt hvad der evt. skal suppleres med. Der ordineres også de blodprøver, som monitorerer barnets væskebalance og øvrige tilstand.
• Børnene skal vejes dagligt evt. hver anden dag.

Ernæring

Startet på ernæringsdrikkedrikke hjemmefra i dagene op til operationen

• Børnene skal starte med at spise findelt og i små portioner af gangen. Vi har erfaring med flere børn som har fået ileus efter de enten har proppet sig eller spist svært fordøjelige fødeemner. Derfor har de gastroenterologiske pædiaterer indført denne forholdsregel som må vurderes løbende. Optimalt til stabil og velfungerende tarmfunktion.
• Det er en god ide at fortsætte med ernæringsdrikke 2 stk. dagligt efter operationen. Det fremmer sårhelingen. Det er vigtigt, at barnet får så meget som muligt pr. os både væske og mad (obs. evt. kvalme stillende).

 Cicatricen

• Ved ankomst til afd. observeres det , om der er gennemsivning af cikatricen.
• 24 timer efter operationen behøver barnet ikke længere at have forbinding over cikatricen,  da såret er lukket i hudniveau.
• Cikatricen tilses dagligt og denne beskrives. Dokumenteres i SP
• Barnet må gå i bad efter 1. døgn, men må ikke spule omkring stomien, fordi de selvopløselige tråde nemmere kan opløses.
• Der kan i forbindelse med operationen være kommet en blodansamling i cikatricen eller under huden. Dette kan misfarve huden og give infektionssymptomer.  Blodansamlingen vil langsomt absorberes, hvis den ikke er for stor.
• Suturfjernelse ordineres af kirurgen, men som regel forgår det på 10. dagen og for steroid-behandlede børn på 12.-14. dagen. Spørg kirurg ved tvivl. Suturfjernelsen tilbydes som regel på 415, selvom barnet er udskrevet.

 Stomi

• Der skal dagligt gas. kir. tilsyn, gerne i forbindelse med den pædiatriske stuegang. Opereres barnet om onsdagen, er det vigtigt, at der om fredagen lægges en plan for weekenden, da gas. kir. kun kommer ved behov i weekenden og i givet fald, da ved en "voksen" gas. kir.

Langt de fleste børn, som får anlagt ileostomi, har et tyndt og stærkt hudirriterende output.

Barnet har de første dage en gennemsigtig tømbar stomipose på. Derved kan stomien observeres uden posen tages af.

• Stomien observeres for farve. Den skal være rød, da det angiver, at blodforsyningen til stomien fungerer.
• Stomien skal være varm og ikke kold og bleg. Stomien kan bløde lidt ved berøring. Dette har ingen betydning.
• De første døgn er stomien hævet og falder først til endelig størrelse ca. 1 måned efter operationen. Vær derfor opmærksom på, at hullet i pladen klippes efter stomiens faktiske størrelse, da det må forventes, at størrelsen ændrer sig løbende. Brug en skydelærer til opmåling.
• Stomien kan i sjældne tilfælde blive mørkfarvet/sort, hvilket skyldes at blodforsyningen ikke er sufficient. Gas Kir. tilkaldes akut.
• Stomiens output observeres (se ovenfor ved væskebalance), samt flatus i stomien og blødning.
• En ileostomi producerer normalt minimum 100 ml/døgnet det første døgn, herefter producerer en voksen ileostomi 800 ml/døgnet. Pædiateren må skønne, hvad barnet taber i stomien.
• Stomiposen tømmes løbende, når den er en tredjedel til halv-fuld for at undgå, at den fyldte pose får pladen til at slippe eller trække i huden.
• Stomiplade/pose skiftes som regel hver anden dag i starten.
• Stomisygeplejersken tilser barnet på hverdage efter behov. Husk at skrive hvilket stomi produkt det enkelt barn bruger.
• Ved dobbeltløbet ileostomi (Loop) sidder en stav gennem stomien for, at stomien ikke falder under hudniveau. Det kan være svært at bandagere stomien, men stomisygeplejersken kan evt. gøre det. Staven fjernes på 5. dagen af sygeplejersken i samråd med kirurgen.
• ovenstående dokumenteres i SP vurderingsskemaer. Der hvor det ikke er muligt skrives et notat.

Det er vigtigt, at stomipladen slutter tæt omkring stomien for derved at mindske hudproblemer. Hudproblemer opstår, hvis den tynde afføring berører huden. OBS den må ikke sidde for stramt, da dette kan give problemer med blodforsyningen til stomien og den hæver (hullet i pladen klippes 1mm større end man måler stomien til). Se vejledning om "Skiftning af stomipose"

 

Mavetarmfunktion og Mobilisering

Når børn er blevet opereret, er det vigtigt at observere deres mave/tarm funktion. Efter en så stor operation kan der gå flere dage, før maven kommer ordentlig i gang. Det hænger sammen med det operative indgreb, hvor maven sættes i stå, samt sparsomme indtag og sparsom eller næsten ingen mobilisering, samt smerter.

• Derfor observeres tarmlyde, mavesmerter, mavekneb, opdrevet abdomen, kvalme, opkastning, meteorisme samt luftophobning som tegn på den langsomme funktion og evt. ileus. For at kunne følge en udvikling, er det vigtigt med god dokumentation.
• Det er vigtigt, at få barnet op og gå så hurtigt som muligt (obs. barnet SKAL være smertedækket). På operationsdagen skal barnet op i en time. Både småture og sidde i stol tæller. Fra 1. opr.s dag daglige gåture af stigende antal og længde. Dette er alfa omega for god tarmfunktion.
• Ved manglende afførring kan evt gives laksantia, hvis ileus er afkræftet. Dette ikke uden ordination af gas.læge.

Topkatheter/ Blærekatheter 

Når der gives epidural smertebehandling, vil der også blive anlagt et topkatheter. Dette skyldes, at epiduralkatheteret hos nogen kan hindre evnen til fuld vandladning.

Topkatheteret ligger gennem huden over skambenet og ind i blæren. Det er fastgjort med en sutur i huden. Gas. kir. vælger som regel topkatheter i stedet for blærekatheter. Det har den store fordel at evnen til at kunne tisse, kan afprøves uden at katheteret fjernes.

Det gøres ved at afklemme topkatheteret, hvorved blæren fyldes (max 4 timer ) og barnet kan forsøge at tisse. Lykkedes det og er residualurinen mindre end 5 ml kan  topkatheteret fjernes (dog ikke, hvis det er sidst på aftenen/natten). Kan barnet ikke tisse ordentlig, kan der forsøges igen senere. Man kan fx vælge at lade katheteret være afklemt i de vågne timer og lade det stå åbent til natten, den første nat eller to.

Husk at fjerne evt. sutur i huden inden seponering.

Ved blærekatheter skal katheteret forblive indtil epiduralkatheteret er seponeret. Obs vandl efter det er seponeret

Pouch

• Når børnene kommer tilbage fra denne operation vil de have et Foleykatheter (str. 20 til 24) i pouchen, der skal skylles på 3 X dgl med 10 ml NaCl . Brug forfyldte NaCl-vand sprøjter, da de har en tykkere studs og passer til Foley katheteret. Foley katheteret skal ligge i 5 døgn. Husk at tømme ballon inden seponering.
• Ved 2. og 3. operation skal barnet smøre sig/smøres flere gange om dagen med barriere creme i numsen, da den afføring, der kommer ud fra pouchen, kan være tynd og irriterer huden. Ligeledes genererer det huden at have et katheter siddende rektalt.

 

Barriere creme bruges ligeledes, når tarmen endeligt er ført tilbage og barnet skal til at have normal afførring igen. Her er afføringshyppigheden i starten øget op til x 10 dgl., samt natlig sivende afførring. Ved en rektal anastomose (crohn pt.), hvor afførringen igen kan være hyppigere og mere tynd end ellers, bruges også barriere creme.

 

Socialt

Som regel vil det være hensigtsmæssigt at én af forældrene har orlov i længere tid (4-8 uger) til at støtte barnet den første tid efter operationen. Der vil være forskel på om stomien håndteres af barnet selv eller det er forælderen, der er primær stomi-person. Derfor skal der søges om refusion af tabt arbejdsfortjeneste til den forældre, der tager orlov. Det er den gastroenterologiske pædiater, der skriver denne.

Økonomisk dækning af stomimaterialer dækkes af hospitalet via stomi-ambulatoriet ved midlertidige stomier. Totalkolektomi og anlæggelse af pouch er midlertidige og derfor det hyppigeste på børneafdelingen. De stomier, som er varige eller dem hvor tidsprognosen er uafklarede, vil være hos Crohn patienter. Det er stomi sygeplejerskerne, som formidler levering af stomi materiale ved både varig og midlertidig.

IBD-sygeplejerskerne kan tilbyde besøg på barnets skole for yderligere information.

 

 Tjekliste præ og postoperativt (1).doc