Mulige årsager til kramper

Asfyksi/HIE

Cerebralt infarkt

Cerebral blødning

Meningitis, encephalitis

Hypoglykæmi

Hypocalcæmi

Hyponatriæmi

Kernikterus

Medfødte metaboliske sygdomme

Pyridoxin mangel

Hjernemisdannelse/hydrocefalus

 

 

Symptomer

Subkliniske:       Saturations-, pulsfald. Apnø.

Kliniske:        -     Diskrete: savlen/smasken, sitren, flagren, grådanfald.

-          Fokale: ensidig toniske, kloniske kramper

-          Generaliserede: generelle toniske, kloniske kramper i alle 4 ekstremiteter, atoniske anfald med slaphed af hele kroppen.

                   

 

Monitorering

Neurologisk vurdering af bevidsthedsniveau, tonus, reflekser. Thomson/Sarnat score hvor relevant.

Åben kuvøse – så kliniske kramper kan observeres

Skop overvågning med saturation/puls, blodtryk

 aEEG

 

 

Udredning

Blodprøver, herunder BS, Ca, mg, infektionstal

Lumbalpunktur - biofire obs herpes infektion

EEG

Urin/blod til metabolisk screening

Plasma aminosyrer

Ultralyd af cerebrum

CT scanning af cerebrum ved mistanke om akut blødning ( evt shaken baby )

MR scanning af cerebrum

 

 

Afhænger af formodet årsag til kramper:

 

Asfyksi/HIE– , EEG ( obs. generaliseret  ),  flare på UL af cerebrum, senere forandringer på MR scanning

Cerebralt infarkt– EEG ( obs. fokalt ) MR scanning

Cerebral blødning– blodprøver  (koagulationstal trombocytter, INR, APTT), EEG ( obs. fokalt  ), lumbalpunktur ( blodig spinalvæske ved subarachnoidal blødning ), UL af cerebrum (  obs midtlineforskydning ), CT scanning ( akut, hvis MR ikke kan udføres akut eller ved mistanke om behov for neurokirurgisk intervention ), MR scanning af cerebrum.

Meningitis/encephalitis– infektionstal, lumbalpunktur (  3 – 4 glas til dyrkning, celletælling, protein, glukose, biofire, dyrkning ), EEG ( obs. generaliseret ), MR mhp. sequelae.

Hypoglykæmi – BS, EEG ( obs. generaliseret ), MR mhp. sequelae, forandringer i hvis substans.

Hypocalcæmi/hyponatriæmi– elektrolytter ( Na, K, Ca, Mg ), EEG ( generaliseret ), MR scanning mhp. sequelae.

Kernikterus – blodprøver ( bilirubin, infektionstal, evt. DAT – direkte antiglobulintest ), EEG ( generaliseret præg ), MR scanning mhp. sequelae.

Metaboliske sygdomme– urin til metabolisk screening,  blodprøver ( gastal inkl. chlorid til udregning af aniongap, ammoniak, evt. plasma aminosyrer ). Urin til mertabolisk screening og blodprøve til aminosyre bestemmelse sendes akut til metabolisk lab. RH med taxa. EEG ( generaliseret  ), MR scanning mhp. udredning/sequelae.

Pyridoxin mangel– blodprøve til klin. kem. mhp. diagnostisk undersøgelse ( pipecolinsyre i plasma ) – forhøjet hos nogle patienter. EEG ( generaliseret ), MR scanning obs. sequelae.

Hjernemisdannelser– UL af cerebrum, MR scanning, evt. syndromudredning.

 

 

Behandling

Målet med hurtig krampekontrol er at mindske sequlea af status.

HUSK ALTID - før start af krampebehandling påsæt  aEEG, så effekt af behandling kan monitoreres,

Årsager  til kramperne behandles primært, herunder sikring af ABC – airway, breathing, cirkulation etc. Antibiotika, acyclovir.

Krampebehandling:

 

1. Fenemal 10 mg/kg i.v., kan gentages indtil max dosis 40 mg/kg i.v. Fenemals halveringstid er dage.
2. Keppra - Levetiractetam loading dosis 40 mg/kg i.v. Vedligeholdelses dosis 60 mg/kg/dg fordelt på 2 - 3 doser i.v.
3. Midazolam ( Dormicum ) 0,05 – 0,1 mg/kg i.v. som bolus efterfulgt af infusion 0,05 – 0,2 mg/kg/time. Obs. respiration og blodtryk.  Midazolams halveringstid er 2 – 4 timer, men kan være op til 12 timer hos nyfødte. Ved pludselig ophør af behandling kan ses abstinenssymtpomer i værste fald med kramper.
4. Lidokain 2 mg/kg i.v. over 2 minutter efterfulgt af 6 mg/kg pr. time. Trappes med 1 mg/kg/time hver 4. time.  Bivirkning kan være hjerteblok.
5. Pyridoxin. Gives ved vedvarende kramper og ingen forklarlig tilgrundliggende hjerneskade/misdannelse. 100 mg/kg enkeltdosis i.v. gives under EKG overvågning. Vedligeholdelsesdosis 100 mg x 1 dgl i.v.

Vedligholdelsesbehandling

Neonatale børn med svært traktable kramper skal tilbydes vedligeholdelsesbehandling  for at undgå recidiv af kramper.

 

1. Trileptal mix. 10 – 30mg/kg/dgn. fordelt på 2 – 3 doser p.o., optrappes til max. dosis indenfor en uge, efter to uger tages s- oxacarbamazepin evt. Na mhp. medicin justering.bruges specielt ved fokale kramper.
2. Valproat 5 – 20 mg/kg x 3 dgl. p.o., efter 1 uges behandling tages s-valproat. Mod generaliseret anfald. Før opstart og efter 3 måneders behandling med valproat tages blodprøve epi*.
3. Frisium kan bruges som supplement ved optrapning af en af de nævnte præparater over få dag, tal med neuropæd. herom.

 

 

Behandlingsvarighed:

 

Oftest vælges behandling i 3 – 6 mdr. efter opstart af behandling. Behandling seponeres ved, at barnet "vokser" sig ud af behandlingen ( lave serum værdier og ingen kliniske kramper  og normalt. EEG ). Eller ved seponering efter måneder uden kramper og normalt  EEG.

 

 

Opfølgning

Børn med kramper i neonatal perioden skal have:

 

Vedligeholdelsesterapi ved svært traktable kramper ( kontrol af EEG før seponering af medicin ).

Fysioterapi

MR scanning af cerebrum akut mhp. neurokirurgisk intervention eller overvejelse om behandlingsophør eller ambulant mhp. prognostik.

Alle skal tilbydes ambulant opfølgning i neonatalt regi. Evt 1 og 3 mdr. afhængig af forløb og behov for at måle serum koncentrationer af antiepileptisk behandling samt 5,12 mdr. gammel til udviklingskontroller i neo regi/neuroregi afhængig af forløb. Se Vip om Overgang fra neonatalafsnit til neuropædiatrisk ambulatorium

Tidligt i forløbet planlægning af fremtidig opfølgning i neuropædiatrisk regi ved neurologiske deificit eller MR forandringer.

 

 

Referencer

1.Jensen FE. Neonatal Seizures: an update on mechanisms and management. Clinics in Perinatology 2009;36(4): 881-900.

Thibeault-Eybalin M-P, Lortie A, Carmant L. Neonatal seizures: Do they damage the brain? Pediatr Neurol 2009;40:175-180.

 

2.Silverstein FS, Jensen FE, Inder T, Hellstrom-Westas, Hirtz D, Ferriero DM. Improving the Treatment of Neonatal Seizures: National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop Report. Jpediatr 2008:153:12-5.

 

3.Bassan H, Bental Y, Shany E, Berger I, Froom P, Levi L,Shiff Y. Neonatal seizures: Dilemmas in workup and management. Pediatr Neurol 2008;38:415-421.

 

4.Volpe JJ, ed. Neonatal seizures. In: Neurology of the newborn,5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2008:203-244.

 

5.Kim J, Kondratyev A, Tomita Y, Gale K. Neurodevelopmental Impact of Antiepileptic Drugs and Seizures in the Immature Brain. Epilepsia, 2007;48(Suppl. 5):19–26.

 

6.Neofax. Manual of drugs Used in Neonatal care 2005. Neofax.Com.

7. Uptodate 2015 Neonatal convulsions treatment vedr. Levetiracetam