Kompartmentsyndrom

Resume

• Klinisk diagnose, hvor stærke smerter er hovedsymptomet
• Mistanken skal opstå fra typen af skade og vedvarende, stærke smerter ud over det forventede. Hyppigste årsag er tibiafraktur
• Symptomerne progredierer over timer og er afhængige af hvilke nerver, der løber gennem de påvirkede muskelloger (paræstesier og pareser). Pareser er et sent fund
• Optræder typisk inden for 1-2 døgn efter traumet
• Hurtig diagnose (inden for 4-6 timer) er afgørende for at forebygge irreversible skader. Behandlingen er fasciotomi, der også indebærer risiko for komplikationer (infektion, nerveskade, funktionelle og kosmetiske gener)
• Akut kompartmentsyndrom indebærer risiko for en deform ekstremitet og amputation

 

Patofysiologi

• Fraktur eller vævsknusning, der fører til ødem og blødning inden for en ueftergivelig muskelfascie (forhøjet tryk)
• Først reduceres mikrocirkulation. Siden afklemmes veneafløb og sidst den arterielle blodforsyning. Cirkulationen kan kompromitteres yderligere ved kompression fra stram bandage eller gips. Iskæmien kan føre til muskelnekroser og nerveskader
• Over 90% er traumatiske. Atraumatiske årsager er lejring på en ekstremitet, infektion (myositis), reperfusion efter længere tids iskæmi, koagulationsdefekt, dyb venøs trombose og overtræning

 

Epidemiologi og forløb

• Ses 10 gange hyppigere hos mænd
• Hyppigst afficerede kompartment er det anteriore på crus
• Underben og underarm er hyppigst, men ses også i fod, hånd, lår og glutealregion. Hos børn er den suprakondylære fraktur en almindelig årsag (distale humerus)

 

Symptomer og fund

• Relevant traume eller påvirkning, der giver hævelse, hvor der er stramme muskelloger
• Disproportionale smerter. Analgetika kan ikke kontrollere smerterne. Hvis man overvejer at lægge nerveblokade nr. 2, så skal kompartmentsyndrom overvejes
• Objektiv undersøgelse har begrænset værdi, men gentagne vurderinger over tid er vigtigt
• Øgede smerter ved stræk af påvirkede muskelloger
• Hævelse og ømhed over relevante muskelloger
• Føleforstyrrelser (typisk paræstesier) distalt for den afficerede muskelloge
• Nedsat kraft. Øget tryk i anteriore kompartment på crus giver nedsat sensibilitet sv.t. 1. og 2. tå, samt nedsat dorsifleksion af fod. Kraft er svært at vurdere
• Muskelloger kan føles spændte, men det kan være svært at vurdere dybe kompartments
• Perifer puls og normalt kapillærrespons udelukker ikke kompartmentsyndrom
• Den iskæmiske underarm holdes i supination i håndled, ekstension af MCP-led og fleksion af interphalangealled

 

Differentialdiagnoser

• Smerter relateret til primære skade frem for efterfølgende iskæmi

 

Undersøgelser

• Trykmåling i de påvirkede kompartments beherskes af få klinikere
  • trykforskel mellem diastolisk tryk og trykket i relevant muskelloge under 30 mmHg (perfusionstrykket) taler for kompartmentsyndrom givet relevante symptomer
  • Tryk over 50 mmHg i påvirket kompartment er tegn på kompartmentsyndrom. Der anbefales mindst to målinger fra alle kompartments i området og ved samtidig fraktur, at der måles inden for 5 cm fra frakturen
  • Normale tryk (10-15 mmHg hos børn og 0-8 mmHg hos voksne) udelukker ikke kompartmentsyndrom, men kan bidrage til at undgå unødvendige fasciotomier
  • Trykmålinger særligt vigtige hos sederede/bevidstløse, kritisk syge patienter, patienter med nerveblokade og småbørn hvis smerterespons er svært at vurdere.
  • Trykmåling skal ikke udføres, hvis diagnosen er oplagt
• blodprøver kan ikke stille diagnosen og indgår ikke i diagnostikken (forsinker processen), men forhøjet troponin, kreatinkinase og myoglobin taler for akut muskelskade i relevant kontekst, men kommer først efter ca. 4 timer. Der tages kreatinin og urinstix mhp. nyrepåvirkning (rabdomyolyse, myoglobinuri)

 

Behandling

• akut ortopædkirurgisk tilsyn. Kirurgisk mellemvagt konfererer forløbet med sin bagvagt
• strammende bandager eller gips fjernes eller løsnes
• ekstremiteten placeres i hjertehøjde
• frakturen reponeres, hvis det ikke allerede er gjort
• akut fasciotomi af de påvirkede muskelloger med fjernelse af nekrotisk væv. Incision lades åben. Huden bør ikke lukkes så længe der er tvivl om muskulaturens vitalitet. Efter 24-48 timers iltmangel er der minimal gevinst ved fasciotomi og øget risiko for infektion. Non-operativ behandling overvejes
• forsigtighed med nerveblokader til patienter med høj risiko for kompartmentsyndrom (tibiafrakturer). Nogen opfatter nerveblokade som kontraindiceret ved tibiafraktur
• overvej ilttilskud og gentaget bolus af iso. NaCl (10 ml/kg) ved hypotension

 

Referencer