Invagination (intussusception)

Definition, patofysiologi og epidemiologi:

teleskopering af et proksimalt stykke tarm ind i et mere distalt segment, hvorved blodtilførsel og tarmpassage obstrueres. Dette medfører tarmobstruktion og evt. nekrose og perforation
hyppigst ileocolisk type (90%) hvor terminale ileum invagineres i colon.
hyppigst fra 4-36 mdr. (1% < 3 mdr, 80% under 24 mdr., 10% over 5 år og 4% over 10 år)
årsagen til invaginationen er ukendt i 75% af tilfældene, mens en underliggende årsag kan identificeres i ca. 25% - typisk en struktur i tarmvæggen der kan fanges af peristaltikken, fx Meckels divertikel, polyp, lymfoid hyperplasi, vaskulitforandringer (Schönlein-Henochs purpura), duplikationscyste mm.

Symptomer og fund:

pludselige anfald af voldsomme koliksmerter, der manifesterer sig med skrigeture hos et i øvrigt raskt barn. Ca. 20% har ikke smerter. Benene trækkes ofte op for at lindre smerten. Barnet leger initialt mellem kolikkerne (5-20 min intervaller), men efter timers smerter er barnet ofte blegt, stille og sløvt mellem skrigeturene. Tilstanden er sepsislignende, men barnet er oftest afebrilt i det initiale forløb. Senere udvikles shock og højfebrilia, hvis ikke tilstanden behandles
opkastninger optræder i de fleste tilfælde og med største hyppighed initialt. Opkastningerne bliver efterhånden galdefarvede og evt. ses hæmatemese. Opkastninger og skrigeture kan være de eneste symptomer
afgang af blodigt slim per rectum ses hos op til 60-70%. Kan ligne solbær- eller ribsgele.
palpation af abdomen kan afsløre en let øm, fast, pølseformet masse i abdomen (typisk hø. fossa). Abdomen kan være helt blødt og uden udfyldning.
hos nogen børn ses kun irritabilitet vekslende med sløvhed
det kan være en svær diagnose at stille

Differentialdiagnoser:

Gastroenteritis acuta (disse børn kan udvikle invagination), Schönlein Henochs purpura (før hudmanifestationer), appendicitis, ileus af anden årsag, incarcereret hernie, torsio testis, Meckels divertikel, sepsis, meningitis

Visitation:

børn ≥ 24 måneder: udredes og behandles på Hvidovre Hospital
børn < 24 måneder:
1. patienten er ikke transportabel vurderet af anæstesiolog, kirurg og pædiater: patienten færdigbehandles på Hvidovre Hospital
2. patienten er transportabel: barnet kan flyttes efter, at diagnosen er stillet, men colonindhældningen kan godt kan udføres på Hvidovre Hospital, hvis radiologen har de nødvendige kompetencer. Det er op til pædiater, kirurg og radiolog at afgøre hvilken udredning, der udføres før evt. overflytning. Det bemærkes, at mere end 75% kan helbredes ved colonindhældning

Undersøgelser:

udredning planlægges i fællesskab med mavetarmkirurg (kirurg vurderer barnet)
UL af abdomen er første valg mange steder ved mistanke om invagination. UL viser evt. donut-struktur med ekkotæt kerne og en lav-ekkogen rand ("target sign" eller "bulls eye"). Sensitivitet og specificitet nærmer sig 100% i erfarne hænder, men værdien af UL er meget afhængig af undersøgeren.
akut røntgenoversigt over abdomen er mindre sensitiv og specifik end UL, men udføres ofte ved mistanke om ileus. En normal undersøgelse udelukker ikke invagination, og bør altid følges af colonindhældning ved klinisk mistanke om invagination. Undersøgelsen behøver ikke at udføres ved stærk klinisk mistanke om invagination
colonindhældning er diagnostisk og viser typisk fyldningsdefekt i colon og obstruktion for videre progression af kontrasten. Kontrastindhældningen kan reponere invaginationen i mere end 75% af tilfældene. Succesraten ved colonindhældning aftager med symptomvarigheden. Kontrastindhældning må ikke udføres hvis barnet er shockeret, eller der er mistanke om peritonitis (fri luft, perkussionøm, defence etc.). Ud over ABC-stabilt barn uden peritonittegn, er forudsætning for indhældning lokalt på Hvidovre, at radiologen har kompetencen. Hvis ikke må barnet overflyttes til RH. Indhældning udføres normalt uden sedation eller generel anæstesi, men der kan være smerter i relation til proceduren. Smerter under reposition bør føre til pause med nyt forsøg senere. Hvis reposition fortsat mislykkes ændres til kirurgisk indgreb
blodprøver: syre-base status, kreatinin, karbamid, amylase, BS, leukocytter og differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, CRP og type (man skal ikke vente på blodprøver)

Behandling:

faste
iv-adgang og rehydrering: initialt iso. NaCl 10+10 ml/kg over 1 time, hvis patienten ikke er shockeret. Hvis patienten er shockeret gives det over 10 min. Bolus kan gentages. Der kan være et betydeligt væsketab til tarmen selvom forløbet har været relativt kortvarigt. Herefter KNaG til at dække vedligeholdelsesbehov. Rehydrering startes inden radiologisk undersøgelse
ventrikel/duodenal sonde ved opkastning eller abdominal distension. Sonden tilsluttes sug eller holdes åben til pose. Sondeanlæggelse må ikke forsinke kausal behandling
reposition: mere end 75% kan reponeres med hydrostatisk eller pneumatisk tryk under gennemlysning. Reposition er kontraindiceret ved shock og peritoneal reaktion. Tilstandens varighed (f.eks. > 48 timer) er ikke nogen kontraindikation i sig selv. Hvis reposition lykkes beholdes barnet til observation. Succeskriteriet er overløb af kontrast til ileum. Repositionsforsøg bør gentages efter 1 time, hvis den kliniske tilstand ikke kontraindicerer det.
eksplorativ laparoskopi/tomi udføres hvis reposition ikke lykkes eller hvis reposition er kontraindiceret
hvis der er tegn på peritonitis eller perforation (højfebrilia og/eller shock) gives 3-stof antibiotika: piperacillin/tazobactam 100/12,5 mg/kg iv. hver 8. time, gentamicin 5 mg/kg iv. hver 24. time og metronidazol 10 mg/kg iv. hver 8. time
smertebehandling når det er besluttet at operere: f.eks. paracetamol 25 mg/kg rektalt, diclofenac 1 mg/kg rektalt og morfin 0.025 mg/kg i.v. (morfin gentaget efter behov)

Prognose:

Normalt god. Mortaliteten stiger med symptomvarighed. Recidivhyppighed er ca. 5% ved hydrostatisk reposition og 2-5% efter kirurgisk resposition