Iltbehandling børn AHH

 

Hvilke patienter skal have ilt?

1. patienter med iltsaturation vedvarende under 90%. Vedvarende betyder mere end 5 min (se punkt 5)
2. for udvalgte patienter er indikationen for ilt saturation lavere end 90% (se ”mål for iltbehandling”)
3. patienter med tegn på respirationsinsufficiens uanset saturation: taledyspnø, svær takypnø, apnøtilfælde, bleghed, cyanose, sløvhed, uro, dybe indtrækninger, stridor mm. Børn med svær astma (4 år og ældre) vil hyppigt have behov ilt selvom deres saturation er over 90%. 
4. patienter med tegn på shock uanset saturation, dvs. kapillærrespons over eller lig 4 s, takykardi, svage pulse, sløvhed eller uro. Gives for at forbedre iltforsyning
5. raske og syge kan falde i saturation under søvn til midten af 80’erne. Dette skal ikke føre til iltbehandling, når man ikke opfylder kriterierne for iltbehandling

 

Hvornår?

• iltbehandling startes, så snart man har erkendt behovet
• kan iværksættes uden lægekontakt i akutte situationer, men ilt skal i øvrigt betragtes som et medikament, der er lægeordineret

 

Overvejelser knyttet til iltbehandling

• hvilken administrationsform er bedst? (anbefalinger nedenfor)
• ved iltbehov overvejes behov for kapillær syrebasestatus mhp. pH, PCO2, standard base excess og laktat
• iltbehandling fjerner ikke årsagen til hypoxien (symptombehandling). Årsagen behandles om muligt
• hvis hovedproblemet er en obstrueret luftvej med forventede raske lunger (fx pseudocroup eller "ægte" astma), så skal en nedsat saturation (og/eller forhøjet PCO2) bekymre dig alvorligt (svær obstruktion = utilstrækkeligt luftskifte)

 

Hvilke patienter må ikke få ilt?

• alle patienter må få ilt
• forsigtighed ved kronisk hypoventilation. Se bivirkninger
• forsigtighed ved enkelte patienter mistænkt for medfødt hjertesygdom (se appendiks)

 

Bivirkninger

1. udtørring af slimhinder og sekret i næse eller mund og svælg. Hyperventilation med tør ilt kan teoretisk set forværre astma
2. tryksår fra udstyret fx i næsebor, ører og næseryg
3. absorptionsatelektaser
4. ilttoksicitet (særligt præmature børn, der kan udvikle retina- og alveoleskader)
5. hypoventilation hos patienter med kronisk lungesygdom og habituelt lavt iltindhold i blodet. Ilt bedrer oxygenering, men ikke ventilation, der fjerner CO2. Hos nogle patienter med kronisk lungesygdom drives vejrtrækningen af iltindhold i blodet. Tilført ilt kan derfor reducere deres vejrtrækningsarbejde. Der kan derfor optræde betydelig ophobning af CO2 (pH falder) med begyndende CO2-narkose, trods indledningsvis normal saturation hos disse patienter

 

Administrationsformer

1. Tragt
2. Binasalkateter (dollarkateter, Hollywoodkateter, iltbrille)
3. Hudsonmaske med reservoir
4. Hudsonmaske med forstøverkammer
5. Optiflow^TM (high flow nasalkateter med varm, fugtet ilt)
6. Nasal-CPAP
7. Ventilationsmaske og pose (selvoppustelig pose, flowfyldt pose)
8. Neopuff
9. Endotrakealtube

 

Tragtilt

• tragtilt er foretrukne administrationsform ved

1.      skift af CPAP-system, og til

2.      børn som ikke er alvorligt syge, men utrøsteligt grædende, når man forsøger at administrere ilt på anden vis.

• er ikke en effektiv måde at give ilt på, da den kun virker, når tragten er få cm fra ansigtet, og masken skal i reglen holdes af person
• der opnås iltkoncentration på maks. 30% i indåndingsluften og som regel langt under 30%

 

Binasalkateter

• er den foretrukne administrationsform til de fleste indlagte patienter med iltbehov efter den akutte fase, når man har opnået overblik over situationen.
• det er ikke første valg til den akutte patient med iltbehov, hvor der ønskes en iltprocent på mere end 25-35%, som er hvad man typisk kan opnå med binasalkateter (1-4 l/min)
• binasalkateter er bedst til patienter, der kan trække vejret gennem næsen. Den mundrespirerende patient vil ikke have væsentligt gavn af behandlingen (fx svært forkølet). Disse patienter bør gives Hudsonmaske
• der bør maksimalt gives et iltflow på 4 l/min, da et højere flow udtørrer næseslimhinden og luftstrømmen er ubehagelig i næsen. Der er ikke farligt at bruge et højere flow end 4 l/min indtil man kan skifte til Hudsonmaske.
• fugtning af ilten er ikke nødvendig
• størrelsen af næsekateter bør ikke være over halvdelen af næseborets diameter

 

Hudsonmaske med reservoir

• foretrukne administrationsform til akut, kritisk syg patient med højt iltbehov. Hudsonmaske med reservoir anvendes kun i Børnemodtagelsen på "Akut-1" og "Akut-2" af årsager angivet nedenfor. Alle andre steder i Børneafdelingen anvendes som udgangspunkt åben hudsonmaske uden reservoir til patienter med højt iltbehov.
• med reservoir skal der altid gives iltflow på 10-15 l/min. Dette kan give op til ca. 90% ilt, hvis masken sidder tæt. Masken skal strammes til med elastik og formes over næsen for bedst mulige pasform (lille blød metalskinne over næsen). Masken fungerer kun efter hensigten ved iltflow på 10-15 l/min. Reservoiret (posen) skal altid være fyldt. Iltflow må ikke aftrappes med denne type maske. Når patientens iltbehov er lavere skiftes til anden administrationsform
• der er set eksempler på muskelsvage patienter, der får massiv CO2-ophobning, fordi de trækker vejret med få kræfter. Dette bliver særligt et problem, når posen ikke er fyldt. Når der ikke tilføres nok ilt, skal luft trækkes ind langs kanten af masken (modstand), og den første luft de indånder, er den som de lige har udåndet. Dette bliver vigtigt, når man trækker vejret overfladisk med små mængder luft per vejrtrækning. Posen (reservoir) skal altid være fyldt. Fold posen ud, hvis den er foldet. Hvis iltforsyningen svigter kan patienten få et alvorligt problem
• udåndingsluft passerer ud af masken via ventiler i siderne af masken og langs kanten af masken. En ventil ud til reservoir forhindrer udåndingsluften i at fortynde ilten i reservoiret. Der er to forskellige maskestørrelser ("pediatric" og "adult"). "Pediatric" er åben i den ene side i modsætning til "adult", der har ventiler i begge sider (hvid plastikring, der forhindrer luft i at komme ind i masken)
• ved behov for inhalation skiftes forbigående til åben Hudsonmaske med forstøverkammer
• nogle børn tolererer ikke ansigtsmaske
• ilten bør fugtes efter den akutte situation. Det kan overvejes at bruge tid på etablering af fugter akut ved status asthmaticus, da udtørring af bronkieslimhinden kan forværre astma

Hudsonmaske med reservoir ("pediatric") 

Hudsonmasker med reservoir ("adult")     

 

Åben Hudsonmaske

• foretrukne administrationsform til patient med højt iltbehov uden for Børnemodtagelsens "Akut1" og "Akut2"
• der bruges typisk iltflow på 10-15 l/min
• forhold mellem flow og iltkoncentration i indåndingsluft fremgår af tabel nedenfor

###TABEL_1###

 

Åben Hudsonmaske                                      

 

Hudsonmaske med forstøverkammer

• foretrukne administrationsform til patient med moderat iltbehov og behov for inhalationer
• ved et iltflow på over 8 l/min springer ilttilførselsslangen typisk af forstøverkammeret
• ved iltflow på 5 l/min gives ca. 30% ilt, ved 6 l/min ca. 35% ilt, og ved 7 l/min ca. 40% ilt

Hudsonmaske med forstøverkammer          

 

Optiflow^TM (high flow nasalkateter med varm, fugtet ilt)

• Bruges ved kombinerede iltnings- og ventilationsproblemer (forhøjet CO2), typisk bronkiolitis og pneumoni, samt til børn under udtrapning fra NCPAP
• Der er en let CPAP-effekt, hvilket kan bedre vejrtrækningen i flere tilfælde og være en fordel hos patienter, som man gerne ville lægge i NCPAP, men som ikke tolererer dette (typisk efter 6-9 månedersalderen). Optiflow^TM er uden flere af NCPAPs ulemper (støj, fugtafgivelse, luft i tarmene og Optiflow^TM giver færre tryksår). Pleje og amning er også lettere.
• Ingen aldersmæssige begrænsninger, men ved valg af kateter er det vigtigt, at der er frit område omkring kateter i begge næsebor
• Flow: småbørn 2 l/min/kg og større børn (over 15 kg) 1.5 l/min/kg, men sjældent over 35 l/min. Iltprocent stilles som udgangspunkt på 40% på oxymikser og justeres herfra.
• Effekten af Optiflow^TM vurderes ved RF, saturation, P, indtrækninger og PCO2 (evt. transkutan PCO2), der monitoreres (brug skema til graduering af vejrtrækningsbesvær). Ved behov for iltprocent på over 50% tjekkes gastal og monitorering af transkutan PCO2 anbefales
• Aftrapning: primært iltprocent, mens flow holdes uændret. Når iltprocent er under 30 kan flow halveres (til 1 l/min/kg), men ikke under 5 l/min. Hvis vejrtrækning ikke forværres den følgende time kan Optiflow^TM seponeres

 Optiflowsystem med næsekateter og fugter i nærbillede ovenfor

 

Nasal-CPAP (mononasal, binasal)

• i afsnit 415 den foretrukne administrationsform til småbørn med kombineret iltnings- og ventilationsproblemer (forhøjet CO2), typisk bronkiolitis
• i afsnit 415 bruges primært mononasal-CPAP, hvis patientens hovedproblem er sekret og en tilstoppet næse. Mononasal-CPAP leverer det øgede tryk i svælget frem for forrest i næsen.
• CPAP tolereres sjældent af børn over 6 mdr., men dette handler også om hvor sygt barnet er
• iltprocent reguleres på oxymikser på væg (21-100%)

 

Ventilationsmaske og -pose (selvoppustelig pose), samt endotrakealtube (intubation)

• foretrukne administrationsform til en patient med utilstrækkelig spontan vejrtrækning, eller en patient med saturation typisk under 80-85% og påvirket bevidsthed (sløv) trods maksimalt ilttilskud. En angst patient med saturation på 85% får man næppe lov til at ventilere
• patienten ventileres til bedring eller indtil patienten er intuberet. Patienten forsynes med en åben ventrikelsonde mhp. at reducere aspirationsfaren. Ventilationen er vigtigere end sonden. Ved intubation opnås en sikker luftvej, dvs. ingen risiko for aspiration af tarmindhold til lungerne
• der kan opnås iltprocent på 95-100%
• en almindelig fejl er at tro, at man kan give ilt ved at lægge ventilationsmasken foran patientens mund og næse. Pga. en ventil kommer der kun ilt ud af masken, 1) når posen trykkes sammen eller 2) når masken holdes helt tæt mod patientens ansigt og patienten trækker vejret spontant. Den tilførte ilt løber ud af et ”udstødningsrør” i den anden enden af posen

 

NeoPuff

• se bilag om indstilling af Neopuff, samt anvendelse til CPAP og ventilation (børn < 10 kg). Hænger også på væg ved NeoPuff i Børnemodtagelsen (Stue 96, Akut-1 og Akut-2)
• husk ventrikelsonde ved ventilation

 

Monitorering

• alle patienter, der modtager iltbehandling, bør som minimum monitoreres med saturationsmåler og RF
• monitorering med transkutan PO2- og PCO2-elektrode bør overvejes til kritisk, respiratorisk syge patienter. Trenden i PCO2 vejleder om mulig udtrætning (stigning), forværring i grundsygdom og behov for respirator. Transkutan PCO2-monitorering kan også spare barnet for blodprøver og energikrævende ophidselse ved disse.

 

Mål for iltbehandling

• generelt at opnå saturation i intervallet 94-98%
• for udvalgte patienter er målet 88-92%, fx patienter med kronisk lungesygdom (fx bronkopulmonal dysplasi (BPD)), cerebral parese eller neuromuskulær sygdom
• ved cyanotisk hjertesygdom er målet at være over 60% (se også ”appendiks”)
• i sjældne tilfælde er målet 100% (fx kulilteforgiftning, pneumothorax, pulmonal hypertension hos nyfødte)

 

Årsag til fortsat hypoxi trods iltbehandling

• øget iltforbrug (feber, motorisk uro, gråd etc.)
• forværring af grundsygdom
• forkert administrationsform (der gives for lidt ilt)
• fejlanvendelse af udstyr (udstyr sidder ikke korrekt, næsen stoppet etc.)
• svigt af udstyr (slange faldet af/afklemt, slanger forbundet forkert, ilttank er tom etc.)

 

Justering af iltbehandling

• patienter med en saturation over 97% bør enten have reduceret eller seponeret deres iltbehandling afhængigt af klinisk situation, og evt. have ændret ilttilskud til binasalkateter. Iltflow må ikke aftrappes på en Hudsonmaske med reservoir. Flowet skal altid være 10-15 l/min og reservoiret fyldt med ilt. Der skiftes til anden administrationsform, når iltbehovet er faldet
• iltbehandling seponeres af læge
• patienter med en saturation under 90-93% trods iltbehandling bør
  1. have eleveret overkroppen, og opfordres til at hoste
  2. evt. suges
  3. have tjekket ilttilførsel, og ved manglende flow tjekkes systemet
  4. have tjekket saturationsmåleren (test den på dig selv). Fejlkilder er bevægelser hos barnet, proben sidder ikke ordentligt, og der kommer lys fra omgivelserne ind til proben
  5. have øget ilttilførsel om muligt, hvis ovenstående ikke hjælper tilstrækkeligt. Bruges den rette administrationsform?
  6. ved et pludseligt fald i saturation have målt af vitale parametre, herunder bevidsthedsniveau, respirationsfrekvens, indtrækninger, stridor, sekretraslen, respirationsbevægelser, puls og kapillærrespons, og læge tilkaldes
  7. bugleje kan bedre saturationen (bedrer mødet mellem luft og blod i lungerne)

 

Referencer

Oxygen delivery. The Royal Children’s Hospital Melbourne: http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Oxygen_delivery/

Oxygen therapy administration in a non-emergency situation. Great Ormond Street Hospital for children: http://www.gosh.nhs.uk/health-professionals/clinical-guidelines/oxygen-therapy-administration-in-a-non-emergency-situation/

 

Appendiks til særligt interesserede om forsigtighed med ilt ved medfødt hjertesygdom

• nyfødte børn har klaret sig fint før fødslen med en saturation på 60%. Hos nyfødte behøver man derfor ikke at være helt så bekymret pga. en lav saturation som hos ældre børn, så længe de er velperfunderede (puls, kapillærrespons, laktat). Ved en saturation på 85% er nyfødtes iltforsyning tilstrækkelig pga. føtalt hæmoglobin
• til patienter med ductusafhængig hjertesygdom gives kun ilttilskud ved saturation under 75% pga. de almindelige bivirkninger ved 100% ilt til nyfødte (se bivirkninger). Denne patientgruppe er karakteriseret ved cyanose, og patientens saturation forbliver under 85% trods tilførsel af 100% ilt (hyperoxitest). Der tilføres ilt så de akkurat opretholder den højest opnåede saturation.
• bekymringen ved at give ilt til enkelte neonatale mistænkt for hjertesygdom skyldes, at lungekar udvides af ilt. Dvs. modstanden i lungekredsløbet falder, hvorefter lungerne kan "stjæle" overvægten af blodet på bekostning af den systemiske gennemblødning hos enkelte patienter. Disse er typisk takypnøiske med rimelig saturation (85-95%) pga. god lungegennemblødning, men de er typisk dårligt perfunderede systemisk (langt kapillærrespons, blege, takykarde, hepatomegali osv.). Cirkulationen forværres, når de får ilt, og de har ofte andre tegn på hjertesygdom (hyperaktivt prækordium, mislyd osv.). Dette er baggrunden for den generelle tilbageholden med ilt til neonatale mistænkt for medfødt hjertesygdom (jf. ovenstående strategi).
• denne instruks omfatter ikke neonatalafdelingen, hvor man også behandler nyfødte med pulmonal hypertension (cyanose etc.), og hvor man netop ønsker at udnytte ilts kardilaterende effekt i lungerne. Her tilstræbes hyperoxygering

 

Bilag

NeoPuff vejledning HC og JU 2.docx

VIP om Optiflow^TM

CPAP til børn under 2 år

 

Tilbage til top