Hypoglykæmi - neonatal

Hypoglykæmi - neonatal

 

Formål
Målgruppe
Baggrund
Definitioner
Symptomer
Fremgangsmåde
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Denne vejledning er en modificeret udgave af DPS nationale guideline for neonatal hypoglykæmi.

Formål

At forebygge og behandle hypoglykæmi i neonatalperioden.

 

OBS

GA under 34 uger          Dextrogel må IKKE anvendes

GA 32-34 uger              Overvej om børnene kan rumme hyppige måltider på mere end DM.

GA 28-32 uger              Tolererer dårligt store måltider og der skal allerede ved indlæggelse tages stilling til om                                            barnet skal have helt eller delvist IV glucose 10% svarende til DM.

GA under 28 uger          Opstartes med minimal enteral ernæring (10-25ml/kg/d) og suppleres med IV glukose 10%                                     i henhold til instruks

Målgrupper og anvendelsesområde

Personale som varetager behandling og pleje af nyfødte børn.

Alle nyfødte med symptomer på hypoglykæmi.
Alle nyfødte med risiko for at udvikle hypoglykæmi.

Der foreligger 2 flowcharts (Skema 1 og skema 2) til forebyggelse og behandling af hypoglykæmi, findes nederst i denne VIP.

SKEMA 1 anvendes på fødegang og barselsgang samt hos mindre syge børn med gestationsalder over 34+0 uger, som er indlagt på neonatalafdelingen. Dette skema bruges hos børn over GA 34 uger som udelukkende modtager enteral ernæring.

SKEMA 2 anvendes udelukkende på neonatalafdelingen

Baggrund 

Hos raske, mature børn ses 30-90 minutter post partum et fysiologisk, forbigående fald i blodsukker (BS) ned til 1,5 mmol/l.

Det normale glukosebehov hos nyfødte er omkring 6 mg/kg/min. (sv.t. 3,6 ml/kg/t glukose 10%). Et behov over 8-10mg/kg/min. (sv.t. mere end 5-6 ml/kg/t glukose 10%) tyder på hyperinsulinisme, hvor antiinsulinhormonerne ikke aktiveres og laktat og ketonstofdannelsen derfor hæmmes.

Langvarigt lavt / gentagende lave BS under 2,5 mmol/l er associeret med senere hjerneskade. Lavt BS i forbindelse med iskæmi er særligt skadeligt. Ved regimer med BS-screening og behandlingsmål på 2,5-2,6 mmol/l ses ikke øget risiko for hjerneskade efter 2 års follow-up, men deficits inden for normalområdet ses ved længerevarende follow-up, især ved sværere eller længerevarende hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan være asymptomatisk, men dette udelukker ikke skadelig effekt.

WHO anbefaler at børn lægges hud-mod-hud umiddelbart efter fødslen og at alle mature børn lægges til brystet hurtigst muligt efter fødslen. Selv om der kun er tale en smule råmælk, mindsker dette risikoen for let hypoglykæmi. På baggrund af varighed og symptomer bør man skelne mellem forbigående og vedvarende/ tilbagevendende hypoglykæmi, da det kan lede til en mere målrettet udredning, og dermed sikre den rette behandling

Tilbage til top

Definitioner

###TABEL_1###

 

Fuldblod indeholder røde blodlegemer og glukoseniveauet er derfor ca 14% lavere end i plasma. Fuldblodsglukosen svinger med hæmatokrit/erytrocytvolumenfraktionen. En lav hæmatokrit kan give falsk for høje BS-værdier, mens en høj hæmatokrit (ofte tilfældet hos nyfødte) kan vise falsk for lave BS-værdier.

Den mest præcise metode til BS-måling er via laboratoriemetoden (fx ABL). Mange steder måles BS via point-of-care metoder (fx HemoCue eller Accu-Chek). Specielt ved måling af lave BS-værdier (under 2,5 mmol/l) skal man overveje om det skal efterprøves med laboratoriemetoden. Vi har valgt af praktiske årsager at ovenstående interventions-værdier er gældende uanset benyttet målemetode.

 

Døgnmængde (DM)

Døgnmængden er det volumen som et barn normalt skal have over 1 døgn.

Tabel 1: Døgnmængde ved FV over 1500g:

###TABEL_2###

Tilbage til top

Symptomer

Ingen (!), sitren, skinger gråd, irritabilitet, spiseproblemer, sløvhed, hypotoni, apnø, cyanose, tremor/flaksen, kramper, bevidsthedspåvirkning, knirken/takypnø, klamtsvedende, hyoptoni, takykardi/bradykardi, cirkulatorisk kollaps.

Fremgangsmåde

Generel profylakse

Alle børn i risiko for hypoglykæmi skal hud-mod-hud og holdes normoterme og børn med moderat til høj risiko for hypoglykæmi skal desuden have supplerende mad 5ml/kg indenfor 1 time. Hvis mor ikke ønsker at amme, skal barnet have modermælkserstatning.

Den generelle forebyggelse af hypoglykæmi afhænger af hvilken risikogruppe barnet tilhører, tabel 2

 

Tabel 2 Risikogrupper, forebyggende intervention og tidspunkt for måling af 1. BS.

 

 

 

*Start og behandlingstrin afhænger af risikogruppe – fremgår af Figur 1 og 2.

**LGA se bilag

BS kontrol ved forebyggelse 

1. Ved lav risiko første BS ≥ 2,5 mmol/l 2 timer gammel afsluttes BS kontrol.
2. Ved moderat/høj risiko og første BS ≥ 2,5 mmol/l (≥ 1,5 mmol/l før 2 timers alder) fortsætter den igangværende ernæring og der tages BS efter 2 timer.
   • Er andet BS også normalt, afsluttes BS kontrol – og barnet fortsætter ernæring i henhold til afdelingens vanlige regime
   • Er første BS før 2 timers alder 1,5-2,4 mmol/l sikres 2 efterfølgende BS ≥ 2,5 mmol/l, før BS-kontrol afsluttes.
3. Er BS < 2,5 mmol/l (< 1,5 mmol/l før 2 timers alder) opstartes behandling i henhold til Skema 1 eller 2

Behandling

Behandling indledes hvis der på trods af en generelle profylakse måles BS under 1,5 når barnet er under 2 timer gammelt eller ved BS under 2,5 når barnet er over 2 timer gammelt.

Behandlingen optrappes efter princippet die -> dextrogel+die -> 100% DM ->dextrogel + 100% DM -> dextrogel + 125% DM -> dextrogel+150% mad -> IV glucose med fortsat enteral ernæring, Figur 1 og 2.

 

Enteral ernæring

DM gives på fødegangen initialt som mad x 8 - 12 på kop/sprøjte/sonde, tabel 1.

Hvis barnet indlægges, tages stilling til om glukosebehovet kan dækkes enteralt eller suppleres/erstattes med 10% glukose IV.

 

Dextrogel 400mg/ml

Dextrogel er en vandbaseret gel indeholdende 40% dextrose.

Tuben anbrydes og dextrogel hældes op i medicinglas og omrøres – hvorefter den ønskede dosis trækkes op i sprøjte.

Den anbrudte tube skal efterfølgende opbevares på køl og er holdbar i 24t.

Dextrogel direkte på barnets kindslimhinde, hvor det masseres ind med handskebeklædt finger.

Tidspunkt og dosis noters i barnet journal sammen med barnets aktuelle behandlingstrin og forudgående BS.

 

Dosis 0,5ml/kg

Max 6 doser i de første 3 levedøgn

Obs - Risiko for aspiration af gel, hvis barnet kramper, apnøer eller er bevidsthedpåvirket.

 

IV glukose

Efter i.v. glukosebolus fortsættes ALTID med glukoseinfusion iv. for at sikre stabil og kontinuerlig glukosetilførsel.

For optrapning af IV glucose se skema 2

OBS ved vanskelig IV adgang overvej dextrogel (hos børn GA over 34 uger)

Ved behov for IV glucose bolus gives IV glucose 10% 2ml/kg

 

Tabel 2 IV glucose dosering i første levedøgn hos børn med FV over 1500g DM 60ml/kg

###TABEL_3###

 

* Trin C og D kræver en central iv adgang.

 

Læge skal ALTID orienteres ved behov for at øge glukosekoncentrationen.

Ved perifær adgang kan anvendes glucose 10-15% mens der ved 20-50% kræves central adgang i form af NVK.

Bemærk risiko for overhydrering samt hyponatriæmi.

 

Figur 1. Let risiko for hypoglykæmi, profylakse og optrapningstrin ved lavt BS

Figur 2. moderat/høj risiko for hypoglykæmi, profylakse og optrapningstrin ved lavt BS

 

 

Barnet under 2 timer gammelt

• BS 0,5-1,4 øges 1 Trin i henhold til figur 1 eller figur 2 og BS kontrolleres efter 1 time

 

• Ved BS under 0,5 (svær hypoglykæmi) tages akut kontakt til pæd MV samtidigt med der gives dextrogel mad 5ml/kg på sonde. Barnet skal herefter ALTID indlægges på neonatalafdelingen til IV glukose 10% bolus 2ml/kg og efterfølgende kontinuerlig IV glukose 10% 2,5ml/kg – BS kontrolleres efter 30min – Barnet overgår samtidigt til skema 2 - hvoraf det fremgår hvorledes IV glukose op- eller nedtitreres afhængigt af BS

Barnet over 2 timer gammelt

• BS 1,9-2,4 øges 1 Trin i henhold til figur 1 eller figur 2 og BS kontrolleres efter 2 timer
• BS 1,5-1,8 øges 2 trin i henhold til figur 1 eller 2 og BS kontrolleres efter 1 time

 

• BS under 1,5 (svær hypoglycaemi) tages akut kontakt til pæd MV samtidigt med der gives dextrogel mad 5ml/kg evt. på sonde. Barnet skal herefter ALTID indlægges på neonatalafdelingen til IV glukose 10% bolus 2ml/kg og efterfølgende kontinuerlig IV glucose 10% 2,5ml/kg – BS kontrolleres efter 30min – Barnet overgår samtidigt til skema 2 – hvoraf det fremgår hvorledes IV glukose op- eller nedtitreres afhængigt af BS

 

• Hvis barnet skal øges til 150% eller skal øges ud over Trin A4 eller B3 kontaktes børnelæge med henblik på plan

Uanset barnets alder

• Hvis barnet ikke rummer maden, kontaktes pæd. MV med henblik på plan

Hvis barnet indlægges på neonatalafdelingen tages ved indlæggelse ALTID stilling til om barnet skal følge skema 1 eller 2

Børn med gestationsalder under 34 uger følger altid skema 2 og der må IKKE anvendes dextrogel. Særligt bør man være opmærksom på at børn med lavere gestationslader kan have svært ved at rumme store mængder mad – se afsnittet målgruppe og definitioner.

 

 

Udtrapning

Ved udtrapning holdes BS over 2,5 mmol/l de første 3 levedøgn.

Praktiske udtrapningsregler er angivet i skemaet (se skema for ”Udtrapning og langvarig hypoglykæmi” i bilag skema 1 s. 2 og skema 2 s. 2).

 

Ved langvarig hypoglykæmi (over 3 døgn) uden mulighed for at påbegynde udtrapning efter 3 døgn holdes BS dog over 3,2 mmol/l, hvor udtrapning må konfereres løbende (skema 2, s. 2).

 

Generelt:

1. Er der ikke tidligere givet iv glukose, reduceres DM 100% mad x 12, så mad x 8, så flex mad. BS før hvert 2. måltid. BS-kontrol ophører ved 2 BS over eller lig 2,5mmol/l på fri amning/flaske.

 

2. Iv-glukose reduceres procentvis i forhold til den maximale glukoseinfusion – notér i journalen den maximale glukosekoncentration og indløbshastighed, der er givet til barnet.

Ex: -10% af maximal glukoseinfusion = glukose 10%, 10 ml/t: Reducér med 1 ml/t. Ved skift fra f.eks. glukose 20% til glukose 10% omregnes udtrapningsstart til glukose 10%. Ex: Maximal glukose 20%, 10 ml/t = glukose 10%, 20 ml/t. -10%: Reducer med 2 ml/t. Ved DM over 100% udtrappes i glukose uden, at der øges tilsvarende i mad.

 

3. Når iv glukose er seponeret, reduceres til DM 100%, hvis dette ikke allerede er sket. Herefter reduceres til mad x 8 og så fri amning/flaske med 1 BS for hver reduktion. BS måles før hvert 2. måltid.

 

4. Evt. diazoxid/proglycaem (se langvarig hypoglykæmi) udtrappes, når iv glukose er seponeret og DM er 100%, mad x 12. Herefter reduceres i madhyppighed til x 8, så fri amning/flaske med 1 BS for hver reduktion.

 

Hypoglycaemi udover 3 dage - Længerevarende hyperinsulinisme

Behandling ved langvarig hypoglykæmi

Ved langvarig hypoglykæmi (definition: fra 4. døgn BS under 3,2 mmol/l), holdes BS over 3,5 mmol/l som terapimål. Barnet behandles med enteral ernæring og IV glukose med henblik på at opnå behandlingsmålet og der kan ved mistanke om hyperinsulinisme overvejes at supplere behandling med diazoxid.

 

Udredning ved langvarig hypoglykæmi

A. Ved mistanke om kongenit, primær hyperinsulinisme:

• Makrosomt barn med uforklaret, meget svær hypoglykæmi; ingen maternel diabetes

• Ved varende (over 2-3 dage) hypoglykæmi og glukosebehov over 8-10 mg/kg/min

• Ved varende hypoglykæmi og tegn på Beckwith-Wiedemann (makrosomi, omphalocele, øreflipfissur bilat) eller andre syndromer

• Ved varende hypoglykæmi efter svær IUGR eller svær asfyksi (”perinatal stress hyperinsulinisme”

 

Kontrollér samtidig med hypoglycaemi p-insulin og p-glukose på centrallab (ikke bedside). Analysen skal bestilles subakut. Ved hyperinsulinisme er p-insulin i normalområdet (obs!) eller derover ved samtidig hypoglykæmi.

Ved verificeret hyperinsulinisme med varighed over 2-3 uger bestilles genetisk US (aftales med Afd. H. på OUH og den lokale klinisk genetiske afdeling), evt. hurtig analyse; overvej 18F*- Fluoro-DOPA PET-CT scan til diagnostik af fokal hyperinsulinisme på OUH (OUH har landscenterfunktion, henvisning til børneafdelingen att. professor ###NAVN###).

B. Ved uafklaret vedvarende eller recidiverende hypoglykæmi uden oplagt mistanke om hyperinsulinisme tages samtidig med hypoglykæmi:

• Blod-ketoner,p-glucose (på centrallab), S/B (obs høj laktat), væsketal, p-insulin, p-kortisol, p-væksthormon (somatotropin), p-aminosyrer

Derudover kan efter vurdering udredes med

• U-metabolisk screening, s-ammoniak, p-frie fede syrer,
• synachtentest, TSH, IGF-I og IGF-BP3, FSH, LH, p-17-hydroxyprogesteron
• p-acylcarnitiner og p-fedtsyreoxidationsdefekter.
• Genetisk udredning – ved mistanke om syndrom

Udvidet metabolisk screening på PKU-kort til SSI kører rutinemæssigt og kræver ikke samtidig hypoglykæmi.

Ved mistanke om svær metabolisk sygdom (ex. galaktosæmi) pauseres mad, til der er diagnostisk afklaring.

 

Diazoxid Mixtur 50 mg/ml (proglycaem)

Diazoxid (tilladelsespræparat – Afdelingen har generel udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen) kan benyttes ved formodet hyperinsulinisme (diabetes malregulation; makrosomi). Der gives mixtur Diazoxid/proglycaem 5-20 mg/kg/døgn i 3-4 doser (start som regel med 5 mg/kg/d).

Før behandlingsstart: s-na+, K+, s-urat, BT

Monitorering: Blodsukker initialt før hver dosis. Elektrolytter, bilirubin, BT x 1. S-karbamid, kreatinin, levertal, urat ved over 3 dages behandling eller doser over 10 mg/kg/d. Hgb, leukocytter, differentialtælling, trombocytter ugentligt.

Indikationer: Hyperinsulinæmisk hypoglykæmi (hypoglykæmi ved barn af diabetesmor. kongenit hyperinsulinisme).

Virkning: Thiazid-derivat. Beta-celle KATP-kanal åbner, hvilket hæmmer insulinsekretionen.

Dosering: 5-20 mg/kg/dag fordelt på 3 doser. Ofte er 5-7½ mg/kg/dag nok.

Bivirkninger: Væskeretention, hypotension (sjældent). Ved længerevarende brug øget behåring, evt. udslæt (reversibelt). Sjældent: Kvalme, opkast, diarre, takykardi. Trombocytopeni. Forbigående let neutropeni. Eosinofili, IgG mangel. Leverpåvirkning, nyrepåvirkning, s-urat forhøjelse (17). Overdosering: Hyperglykæmi, evt. ketoacidose (beh.: Insulin). Elimineres renalt. Forsigtighed ved nyreinsufficiens, leverinsufficiens, og hyperbilirubinæmi. Ved længerevarende brug (over 1 uge) i høj dosering (over 10 mg/kg/d) bør der suppleres med chlorthiazid eller hydrochlorthiazid Interaktioner: Prostivas (Alprostadil) og anæstetika forstærker den hypotensive effekt.

 

Udtrapning ved langvarig hypoglycaemi:

Udtrapning af IV glucose opstartes når BS over 3,5 – se skema 2, s 2 Udtrapning og langvarig hypoglykæmi. Når IV glukose er seponeret reduceres DM til 100%*12 hvorefter udtrapning af Diazoxid (50 mg/ml) påbegyndes – med kontrol af BS hver 8. time.

 

Figur 4 Udtrapning af diazoxid

Ansvar og organisering

Det er indlæggende læge, der tager stilling til hvilket skema barnet skal følge og hvilken ernæring/væskebehandling barnet skal modtage. Dette noteres i journalen.

Ved ændring i behandling på baggrund af blodsukker noteres BS, tidspunkt og behandling ved læge eller sygeplejerske.

Der foreligger følgende smartphrases til brug i SP.

NeoAhhHypoglykæmiopstart

NeoAhhHypoglykæmifortsat

NeoAhhHypoglykæmiudtrapning

 

Link til Dansk Pædiatrisk Selskab Neonatal Hypoglykæmi (GA >35u)

DPS_hypoglycaemi_neonatal

Tilbage til top

 

SKEMA 1 s. 1

 

SKEMA 1 s. 2

 

 

SKEMA 2 s. 1

 

 

SKEMA 2 s. 2

 

 

SKEMA LGA OG SGA