Definition
Hepatitis B (HB) skyldes infektion med hepatitis B virus (HBV).
Patogenese
HBV inficerer leverceller, men forårsager ikke i sig selv skade på disse. Det antages, at leverinflammation og nekrose er et resultat af det immunologiske respons rettet mod HBV inficerede leverceller. Under den primære HBV infektion er klinisk akut hepatitis derfor tegn på et adækvat immunrespons, der hos mere end 95% fører til, at patienten bliver helt rask.
Forløbet af en HBV infektion er primært bestemt af alderen på smittetidspunktet. Ved smitte af børn under 6 år er mere end 90% af tilfældene asymptomatiske eller kun associeret med milde almensymptomer, der ikke umiddelbart giver mistanke om hepatitis. Hos ældre børn ses akut hepatitis hos 25% af de smittede, og hos voksne ca. 50%. Immunstatus har naturligvis også betydning for udviklingen af en HBV infektion, således ses subkliniske forløb hyppigere hos patienter med kompromitteret immunsystem. Inkubationstiden er 6 uger til 6 måneder.
I den klassiske form manifesterer akut hepatitis B sig ved icterus og subfebrilia forudgået af dage eller uger varende prodromale symptomer i form af almen sygdomsfølelse, træthed, muskelsmerter, kvalme, madlede, smerter under højre kurvatur og opkastninger. I løbet af dage bliver den kliniske tilstand sædvanligvis bedre, men der kan gå uger, og undertiden måneder inden patienten kommer sig helt. Paraklinisk er akut HB karakteriseret ved stærkt forhøjet s-alaninaminotransferase (ALAT), let forhøjet s-basisk fosfatase og s-laktatdehydrogenase (LDH) samt evt. nedsat koagulationsfaktor 2-7-10. Fulminante forløb ses yderst sjældent (0,1%), og skyldes i så fald formentlig et meget kraftigt immunrespons på den akutte HBV infektion.
Behandlingen ved akut HB er symptomatisk.
Kronisk hepatitis B
Omtrent 5% af alle HBV infektioner fører til kronisk infektion – hos børn er dette tal langt højere.
Risikoen for at blive kronisk bærer er afhængig af personens alder på smittetidspunktet: Jo yngre personen er jo højere er risikoen for at blive kronisk bærer. Dette skyldes et umodent immunsystem ved fødslen og de første leveår. Risikoen for at blive kronisk hepatitis B-bærer er ca. 90% ved smitte fra fødsel og er relateret til moderens virologiske status og genotype. Sker smitten i løbet af de 5 første leveår,vil 20-30% blive kroniske bærere, mod 5% hos ældre børn og voksne.
Definitionen på kronisk HB er tilstedeværelse af HBsAg i mere end 6 måneder. Ved kronisk HB er der sædvanligvis ingen kliniske symptomer. Paraklinisk kan der ses tegn på leverinflammation og nekrose i form af forhøjet ALAT.
Alvorlige senkomplikationer til kronisk HB er udvikling af cirrose og hepatocellulært karcinom. Begyndende cirrose kan ses allerede efter 5 år. Kroniske HBV-bærere haen livstidsrisiko på op til 25% for at udvikle hepatocellulært karcinom.
Diagnose
Ved såvel akut som kronisk Hepatitis B stilles diagnosen ved serologisk undersøgelse. Infektion med HBV medfører altid antistoffer mod HB core antigen (HBc). Immunitet efter sygdom eller vaccination medfører antistoffer mod HB surface antigen (anti-HBs), mens kronisk infektion ledsages af persisterende HBs antigen (HBsAg) og evt. desuden af persisterende HBe antigen (HBeAg).
###TABEL_1###Både akut og kronisk HB er anmeldelsespligtigt. Anmeldelsen skal ske skriftligt på formular 1515 ”Anmeldelse af Smitsomme Sygdomme”, og sendes til Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling samt til embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted.
Prævalens
Den eksakte prævalens af kronisk HB i Danmark kendes ikke. Det skyldes, at langtfra alle kroniske bærere er blevet diagnosticeret. Mange bliver først opmærksomme på sygdommen, når de har smittet en anden person, der får akut Hepatitis B eller, når de får senkomplikationer. Ved slutningen af 2009 var ca. 200 børn anmeldt med kronisk HB. Størsteparten af disse børn er immigranter eller adopterede.
Initiale kontakt med barn henvist under diagnosen kronisk Hepatitis B:
- Anamnese og objektiv undersøgelse.
- Blodstatus: B-Hb, B-leukocyt- og differentialtælling, B-thrombocytter.
- Leverstatus: (LEVER*) S-ALAT, S-Basisk fosfatase, Faktor 2-7-10, S-albumin.
- Virologi: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc, HBV-DNA, HBV-genotype, anti-HAV, anti-HCV, anti-HDV (NPU16105 - en test med HBc-
total, HBsAG og anti-HBs. Det obligatoriske spørgsmål "akutinfektion" ja/nejskal besvares. Besvares ja, suppleres der automatisk med test for
HBc-IgM).
- HIV test: Hiv 1+2 antistoffer (NPU19649), der hos børn < 18 mdr. suppleres med Hiv-DNA-PCR (Nyfødteksponeret*).
- Immunoglobuliner IgG, IgM og IgA.
- Information om smitsomhed, vaccination af husstandsmedlemmer samt evt. vaccination i dagsinstitution.
- Husk anmeldelse!
Børn med kronisk HB bør følges ambulant. Det er vigtigt løbende at vurdere aktiviteten i sygdommen og identificere evt. tegn på leverinflammation og nekrose. Enkelte børn har behov for behandling. Derudover er information om sygdommen en vigtig indikation for opfølgning.
Forløbet af kronisk HB kan inddeles i 3 faser; den immuntolerante, den immunaktive og den inaktive fase. For at yde den optimale behandling, er det vigtigt at afgøre, hvilken fase barnet befinder sig i.
Patienter i immuntolerantfasen er HBeAg-positive og har højt viral load, men uden biokemisk eller histologisk sygdomsaktivitet. De fleste børn som er smittet ved fødslen, befinder sig i denne fase, som kan vare 10-30 år. Børn i denne fase anbefales kontrolleret med 6-12 måneders intervaller for at holde øje med overgangen til immunaktiveringsfase.
Den immunaktive fase
Der er immunologisk respons, som imidlertid ikke er tilstrækkeligt til at holde infektionen i ro. Patienten er HBeAg positiv med moderat højt viral load og med biokemisk og histologisk sygdomsaktivitet, der over tid kan udvikle sig til fibrose og hepatocellulært carcinom. Der er forhøjet eller fluktuerende ALAT(ALAT 2-3 gange øvre referenceværdi). Børn i denne fase anbefales kontrolleret med 3-6 måneders intervaller for at afdække behandlingsbehov eller spontan overgang til immunovervågningsfasen.
Det immunologiske respons i den immunaktive fase har medført, at der er opnået kontrol over infektionen. Patienten er HBeAg negativ, anti-HBe positiv, der er umålelig eller lavt viral load(HBV-DNA under 2000 IU/ml plasma) og normal ALAT. Patienter i denne fase har en favorabel prognose med beskeden risiko for udvikling af alvorlige senkomplikationer som cirrose og hepatocellulært karcinom. Børn i denne fase anbefales kontrolleret med 6-12 måneders intervaller for at afdække eventuel reaktivering.
Sandsynligheden for at et barn bevæger sig fra den immunaktive fase til den inaktive fase, dvs. serokonverterer, er 1-3% om året, oftest efter flere år med umålelig lavt HBV-DNA. I forbindelse med serokonvertering kan ses opblussen af sygdommen med stigende transaminaser og undertiden endda icterus.
Patienterne forbliver næsten altid HBsAg positive, og de er derfor fortsat inficerede med HBV. Sjældent ses, at infektionen forløber fra den inaktive fase til den immunaktive fase.
Følgende retningslinier er udarbejdet i lighed med gældende retningslinier i USA og Europa.
###TABEL_2###
Stillingtagen til eventuel behandling
Foretages i samarbejde med børne-hepatologerne på BørneUngeKlinikken på Rigshospitalet, der forestår behandlingen.
Børn > 2 år, der har vedvarende forhøjelse af ALAT >2-3 x øvre referenceværdi og tegn på aktiv virus replikation: Positiv HBeAg, HBV-DNA-niveauer > 105 kopier/ml i over 3 måneder kan tilbydes medicinsk behandling.
Ultralyds scanning samt evt. leverbiopsi er vigtig for at bedømme leverskade.
Behandling
Målet med medikamentel behandling er at hæmme virusreplikation, minimere leverskade og reducere smitsomheden. Med andre ord, at bringe barnet fra den immunaktive til den inaktive fase.
Indikatorer for mulighed for god effekt af behandlingen er høje ALAT-værdier, lavt viral lod og aktiv inflammation påvist i leverbiopsi.
Smitsomhed
HBV overføres via legemsvæsker, enten vertikalt eller parenteralt. Derudover er der eksempler på horisontal smitte mellem tætte kontakter i husstande og daginstitutioner. Mekanismen ved horisontal smitte er ukendt, men formodes at ske via virusholdige vævsvæsker fra sår, rifter og muligvis spyt.
Patienter med høj virusreplikation (HBeAg positiv, høj HBV-DNA i plasma) er mere smitsomme end patienter med inaktiv infektion.
Vaccination
I Danmark anbefales profylaktisk HBV vaccination til personer med særlig høj risiko for at pådrage sig HBV infektion jf. ”Bekendtgørelse om gratis hepatitisvaccination til særligt udsatte persongrupper”.
Når et barn får diagnosticeret kronisk HB bør alle i barnets husstand tilbydes undersøgelse mhp. afklaring af immunstatus og vaccineres, hvis de ikke er immune, dvs. hverken har anti-HBs- eller anti-HBc-antistoffer. Vaccination er gratis.
Når et barn med kronisk HB begynder i daginstitution, vurderer embedslægen hvilke børn og ansatte, der skal tilbydes vaccination mod HBV. Forældre til et barn med kronisk HB har ikke oplysningspligt. Det er behandlende læges ansvar at informere embedslægen, der tager kontakt til relevante institution. Sundhedsstyrelsens anbefaling om HBV vaccination i daginstitutioner gælder kun børn der endnu ikke er begyndt i skole eller skolefritidsordning.
Referencer