Fælles instruks for Gyn. Obs., Pædiatrisk og Endokrinologisk Afdeling
Baggrund
Normal graviditet er forbundet med en øgning i thyreoideahormonbindende proteiner, men værdien af de frie hormoner påvirkes kun i ringe grad.
Hvis en gravid har eller har haft hypertyreose, kan fostre og nyfødte børn få følgende problemer:
Thyreotoxicose på grund af Thyreoidea Receptor Antistoffer (TRAb) = Thyreoidea Stimulerende Immunoglobuliner (TSI), som kan passere placenta. Halveringstiden af TRAb er lang (uger) og symptomer kan ses i op til 6 uger efter fødslen.
Struma og hypofunktion ved "over"behandling med antithyroid medicin (propylthiouracil, Thycazol, thiamazol ect), som kan blokere fosterets kirtel. Normalt behandles moderen med laveste dosis, og den nyfødte vil da kun udvikle let og forbigående hypofunktion. Hvis der er TRAb hos mor, kan barnet efterfølgende få thyreotoxicose
Screening
Følgende grupper bør screenes for thyreoidea-sygdom med TSH-bestemmelse:
kvinder med tidligere hypo- eller hyperthyreose, post-partum thyroiditis eller tidl. thyroidearesection
kvinder med thyroidea-sygdom i familien
kvinder med struma
kvinder med thyreoidea-antistoffer (hvis disse er kendte)
kvinder med symptomer på thyreoidea-lidelse
kvinder med type 1 DM
kvinder med andre autoimmune sygdomme
kvinder med tidligere strålebehandling mod hoved/hals
Hypotyreose og graviditet
Undersøgelser af gravide uden tidligere erkendt thyreoidealidelse har påvist forhøjelse af TSH (>6 mU/l) hos op til 2,5%. Under graviditeten er der et stigende behov for thyreoideahormon. Hos patienter med hypotyreose skal eltroxin dosis øges op mod 30%. Patienter med hypotyreose og hypofysær insufficiens orienteres om kontrol af thyreoideastatus før påtænkt graviditet. Da det er påvist, at selv en beskeden underbehandling i 1. trimester øger risikoen for mental retardering hos fosteret, tilbydes patienter med kendt hypotyreose og hypofysær insufficiens kontrol af thyreoideastatus før påtænkt graviditet.
Behandlingsplan:
Kontrol af fostertilvækst i uge 18-20 og uge 33
TSH kontrol hver 4-6 uge. Det tilstræbes at TSH ligger lavt i normalområdet (<2,5 mU/l i første trimester og <3,0 mU/l i resten af graviditeten). Frit T3 og T4 kan evt kontrolleres og bør da ligge i øverste 1/3 af normalområdet
Efter fødslen reduceres eltroxin tilskuddet til et niveau svarende til før indtrådt graviditet.
Nydiagnosticeret svær hypotyreose hos gravide diskuteres på konference med henblik på anbefaling af abortus provokatus.
Eltroxin bør ikke indtages samtidig med jern.
Hypertyreose og graviditet
Propylthiouracil (PTU) behandling kan anvendes i graviditeten og ammeperiode og foretrækkes frem for Thycapzol. Dosis: mindste dosis der kan at holde T4/T3 i øvre del af normalområdet – aldrig kombinationsbehandling med eltroxin (Thycapzol/PTU passerer placenta i langt højere grad end eltroxin).
Behandlingsplan:
UL-kontrol af fostertilvækst i uge 18-20, uge 28 og uge 33.
TSH, frit T4 og T3 kontrolleres hver 4 uge.
TSH receptor antistoffer jf. nedenfor
Dosis af antithyreoid behandling reduceres til lavest mulige, hvorved frit T4 og T3 ligger højt i normalområdet. I nogle tilfælde kan behandlingen seponeres i 3. Trimester.
Der er betydelig risiko for opblussen i stofskiftet efter fødslen med mindre det høje stofskifte. skyldes nodøs/multinodøs toksisk struma.
Propranolol er relativt kontraindiceret
Enhver undersøgelse med isotoper (scintigrafi) er absolut kontraindiceret.
Kvinden skal kontrolleres med thyreoidea prøver + TSH receptor antistoffer ca. 1 måned efter fødslen.
Journal til pæd afdeling med henblik på anbefalet kontrol af barnet efter fødslen
TRAb antistoffer og risikovurdering for foetal og neonatal tyreotoksikose.
1.Både gravide med aktiv og med tidligeretyreotoxicose skal anbefales kontrol af TRAb.
2. Ved ”uforklarlig” føtal tachycardi og struma anbefales kontrol af TRAb.
3. Risikoen for foetal og neonatal thyreotoxicose afhænger af hvorvidt moderen har stimulerende Thyreoidea Receptor Antistoffer (TRAb), som kan passere placenta. Halveringstiden af TRAb er lang og symptomer på thyreotoxicose kan ses hos barnet op til 6 uger efter fødslen.
4. Risiko vurderesved TRAb bestemmelse i 1. trimester, hvis moderen er tilknyttet ambulant kontrol – ellers altid i 3. trimester
Lav i 1. trimester (<2 U/l )) – minimal risiko.
Høj i 1. trimester (>2U/l) – kontrol i 3. trimester.
Høj i 3. trimester (>2U/l) - risiko – jo højere antistoffer desto større risiko.
5. Hvis TRAb er højt i 3. trimesterfølges fosteret for tegn på foetal tyreotoxicose (høj puls, IUGR, struma).
Ultralyd af fosteret mhp foetal struma
foretages kun, hvis der er TRAb og/eller moderen er behandlet med store doser PTU eller Thycapzol (se ovenfor) skønsmæssigt fra 300 mg PTU/15 mg thiamazol eller hvis moderens TSH tyder på overbehandling (forhøjet) .
Nyfødte hvor der er risiko for neonatal tyreotoksikose (TRAb > 2 U/l i 3. trimester og mødre i anti-thyreoid behandling)
Der er ikke indikation for måling af TSH receptor antistoffer hos disse nyfødte. Foreligger der ingen måling, kan antistofferne måles hos moderen, idet der intrauterint og ved fødslen en god overensstemmelse mellem målinger hos mor og foster.
Vedrørende behandling af thyreotoxicose hos det nyfødte barn henvises til Børneafdelingens instruks.
Bliver altid set af pædiater. TSH, frit T4, Frit T3 måles evt, på navlesnorsblod, dag 5 og dag 10.
Patientinformation:
Thyreoidea Landsforeningen har udgivet en pjece om ”Graviditet og stofskifte” der giver lidt mere besked om hvilke forholdsregler og risici der er. Pjecen kan rekvireres i ambulatoriet 541.
Ref.:
J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print June 3, 2007 as doi:10.1210/jc.2007-0141
Udarbejdet af : Ole Pryds, Tom Weber & Karine Bech
Godkendt af: Klaus Børch, NJSecher, Carsten Nickelsen, Lis Brooks, Peter Hornnes & Lis Helwer