Epidural, postoperativ smertebehandling af børn

 

Epidural, postoperativ smertebehandling af børn

 

Gå direkte til (ved at klikke på hyperlink)

Hvor ondt skal patienter forvente at have efter operationen med epidural smertebehandling

Vurdering af patientens smerter

Hvad skal du gøre ved smertegennembrud under epidural smertebehandling (algoritme)

Behandling af gennembrudssmerter

Supplerende smertebehandling ved epidural smertebehandling

Varighed af epidural smertebehandling

Overgang fra epidural til konventionel smertebehandling

Kateter a demeure (KAD) eller ej?

Monitorering ved epidural smertebehandling

Observation og pleje af epiduralkateter

Epiduralpumpen

Seponering af epiduralkateter

Bivirkninger ved epidural smertebehandling

Behandling af bivirkninger ved epidural smertebehandling

Epiduralrummets anatomi og kateterplacering

Oversigt over dermatomer

 

Fordele ved epidural vs. konventionel smertebehandling

• Mere potent smertebehandling for samme grad af bivirkninger
• Reduceret postoperativ tarmpåvirkning (ileus)
• Færre lungekomplikationer
• Den væsentligste årsag til de færre bivirkninger hos børn < 15 år (eller < 45 kg) er, at der anvendes opioidfri epidural smertebehandling til denne gruppe. Opioider er kilde til størstedelen af bivirkningerne. Patienter over 45 kg udvikler betydelige motoriske bivirkninger (nedsat kraft) hvis der anvendes opioidfri epidural

 

Indikation for epidural analgesi

• Større abdominalkirurgi
• Større ortopædkirurgi (bækken og en UE eller begge UE)
• Anæstesiolog tager stilling til indikation
• Anæstesiologisk afdeling (Akut Smerteenhed og anæstesiologisk bagvagt) har ansvaret for behandlingen assisteret af forvagt, mellemvagt og bagvagt på Børneafdelingen

 

Mål for postoperativ smertebehandling

• Beskedne smerter i hvile, dvs. maks. 3 på en VAS (0-10)
• Acceptable smerter under mobilisering, hoste og dyb inspiration, dvs. maks. 5 på en VAS (0-10)
• Vi ønsker at kunne mobilisere patienten sv.t. kirurgens ønsker
• En balancegang: bivirkninger må ikke hindre mobilisering

 

Epidural: hvad og hvor længe

• Børn < 15 år (eller < 45 kg) gives Ropivacain epiduralt 4-6 ml/t (1 eller 2 mg/ml (20 kg grænse)). Hastighed må ikke ændres uden kontakt til Akut smerteenhed. Bolus må kun gives af anæstesien.
• Børn ≥15 år (eller > 45 kg) gives bupivacain og morfin i epidural som voksne
• Epiduralkateter ligger i 2-4 døgn (maks. 4 døgn)

 

Epidural smertebehandling suppleres med:

• Paracetamol (15 mg/kg x 4 p.o.) Paracetamol findes til i.v.-brug (Perfalgan). Dosis som p.o.
• NSAID (naproxen, 5 mg/kg x 2) til børn over 6 mdr.
• Morfin i.v. p.n. til gennembrudssmerter (0.025 mg/kg). Dosis gentages hvert 10. min til målet nås
• Se også behandling af restsmerter nedenfor
• Børn skal ikke vækkes for at give smertestillende. Medicintider tilpasses

 

Restsmerter: Anæstesiafdelingens handlemuligheder

• Dagligt smertetilsyn
  • Tilsyn af epidural
  • Dækker epiduralen det smertegivende område?
  • Nyt epiduralkateter ikke relevant til børn (krav: UA)
• Bolus i epidural:
  • bolus-størrelse beregnes (sum af bolus og infusion må maks. blive 2 mg/kg/4 timer)
• Justering af infusionshastigheden
• Justering af konventionel smertebehandling med opioid (p.o./rektalt)

 

Algoritme for smertegennembrud ved epidural smertebehandling

1. Kontakt forvagt i børneafd. (25237). Patientens plejeperson og forvagten gennemgår nedenstående:
2. Kirurgisk komplikation? (blødning, gips, infektion etc.) Ja: kontakt kirurg. Nej, se punkt 3.
3. Er smerten indenfor epiduralens dækningsområde? Hvis ja: se punkt 4. Hvis nej - se punkt 5. (se oversigt over dermatomer)
4. Problemer med epiduralkateter eller pumpe? Ja: giv p.n. medicin, kontakt anæstesi og beskriv problemet. Nej, se punkt 5.
5. Er den ordinerede p.n. medicin givet? – Ja: orienter anæstesien om at det har været nødvendigt. Nej: giv den og orienter anæstesien.
6. Fortsat smerter efter p.n. medicin – kontakt anæstesien igen.

 

Vurdering af smerternes årsag

• Forsøg at lokalisere smerterne
• Hvilken type smerter (turevise/konstante, lokaliserede/diffuse, overfladiske/dybe)?
• Hvad forværrer smerterne?
• Hvad lindrer smerterne?
• Dækker epiduralen området (se nedenfor)?
• Andre akutte symptomer?

 

Behandling af gennembrudssmerter og overgang til konventionel behandling

• Morfin i.v. til gennembrudssmerter (0.025 mg/kg p.n.). Dosis gentages hvert 10. min til målet nås. Se også behandling af restsmerter ovenfor
• Efter epidural gives fast morfin (overgangsbehandling), hvis der fortsat er opioidbehov (p.o. 0.2-0.3 mg/kg x 5-6 ), og i.v. morfin p.n. Ved morfin-intolerance prøves Oxynorm 0.15 mg/kg x 4 og p.n.
• Overgangsbehandling startes kl. 8 den morgen hvor epiduralen slukkes som planlagt (også kl. 8). Epiduralkateter fjernes ca. 4 timer senere, hvis der ikke er kommet intraktable smerter

 

 

Behandlingsrutiner ved epidural smertebehandling

• Iv-adgang
• Da KAD medfører risiko for UVI og mere besværlig mobilisering, kan det diskuteres om KAD er relevant hos patienter der kan gå? Afdelingen råder over en blærescanner, og denne skal bruges på mindste mistanke om urinretention. Den normale blæres volumen i ml er 30 x (alder i år + 1)
• Husk at observere funktionen af et topkateter

 

Monitorering ved epidural smertebehandling

• Pulsoxymeter (saturation) monitoreres kontinuerligt første nat. Herefter punktmåling min. hver 8. time. Hyppigere ved problemer. Barnet skal ikke vækkes af saturationsmåling, hvis RF er normal
• RF tælles over 30 s. Bradypnø er
  • RF < 20 hos børn < 12 mdr.
  • RF < 12 hos børn på 1-10 år og
  • RF < 8 på børn > 10 år
• Mindst en gang pr. vagt observeres
  • Sedationsgrad (se nedenfor)
  • Respirationsfrekvens (RF)
  • Saturation
  • Et sovende barn vækkes, hvis RF ikke er normal (bradypnø)
  • Smertescore (både hvile og bevægelse = hoste eller dyb indånding). Brug VAS eller FLACC.
  • Hyppigere observation ved problemer (se nedenfor)
• To gange i døgnet tjekkes på det vågne barn:
  • Blokadens sensoriske dækningsområde (sprit på vat eller isterning)
  • A = kun UE,
  • B = til navle,
  • C = til papiller (bryst),
  • D = over papiller
  • Blokadens motoriske påvirkning: at benene kan bevæges tilfredsstillende
    • hele ben løftes
    • kun knæ- og fodled bevæges
    • kun fodled bevæges
    • intet respons
• Mindst en gang i døgnet P og BT, samt temperatur
• Observationer indføres i overvågningsprotokol

 

Vurdering af sedation ved epidural smertebehandling

§  Sedationsgrad:

1. Vågen eller normal søvn (RF, saturation ej påvirket før søvn)
2. Sløv (falder hen overladt til sig selv, men vågner ved stimulation)
3. Meget sløv (vågner kun ved kraftig stimulation)
4. Bevidstløs

 

Monitorering intensiveres

Ved sedationsgrad ≥ 2 øges monitorering til RF og sedationsscore en gang i timen i barnets naturlige vågentid, mens der måles RF og saturation en gang i timen, hvis det er tid for barnets nattesøvn. Dosisreduktion overvejes. Ved sedationsgrad 4 stoppes infusionen. Etablér fri luftvej, ilt, evt. maskeventilation. Tilkald anæstesibagvagt (###TELEFON###).

 

 

Observation og pleje af epidural kateter

 

Indstikssted:

• Daglig kontrol af fiksering (Tegaderm med pad over indstikssted og Mefix op ad ryggen)
• Daglig palpation af indstikssted gennem forbinding (ømhed). Ved ømhed foretages inspektion af indstikssted for rødme, sekret og hævelse
• Forbinding skiftes kun hvis den er gennemvædet
• Ved tegn på infektion kontaktes ###TELEFON### (dagtid) eller ###TELEFON### (vagttid)

 

Bakteriefilter og slanger

• Filter fikseres med plaster (Mefix)
• Hvis kateter skilles ved studsen eller filter, sprittes kateter af og afklippes med steril saks mindst 5 cm fra spidsen. Ny studs og filter påsættes (fyld filter med medicin først)
• Filter skiftes straks ved utæthed
• Filter skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner
• Efter 4 døgn ved normal brug (kateter bør normalt seponeres her)
• Tilførselsslanger fra pumpe til filter skiftes sammen med filtret

 

Epiduralpumpen

Alarm for højt tryk er i reglen:

• knæk på slange (slangen følges og plaster løsnes om nødvendigt)
• kan være den blå studs der sidder i bakteriefilter der er strammet for hårdt (klemmer kateter fladt). Studsen løsnes. Studsen skal fortsat holde slangen på plads
• pumpen slukkes ved at holde knappen ”stop” inde indtil der står ”STOP” på displayet

 

Seponering af kateter

• Plaster fjernes
• Ryggen krummes
• Kateter trækkes forsigtigt ud
• Ved modstand kontaktes ###TELEFON###
• Indstiksstedet dækkes med steril forbinding, der fjernes næste dag
• Det kontrolleres at kateterspidsen (blåt mærke) er intakt

 

Bivirkninger ved epidural smertebehandling

• Urinretention hyppigt
• Kvalme og opkastning hyppigt (systemisk opioid), men epiduralblanding indeholder normalt ikke opioid hos børn < 15 år eller < ca. 45 kg
• Påvirkning af motorik: let nedsat kraft i UE og paræstesier er hyppigt. Ved nytilkommen parese skal det mistænkes, at kateter er displaceret spinalt. Infusionsstop skal hjælpe
• Respirationsdepression skyldes normalt opioid. Et epiduralkateter kan meget sjældent ligge for højt (thorakalt kateter) eller kateter er displaceret spinalt = samtidigt kraftigt BT-fald og diafragmasvækkelse der giver respirationsdepression
• Blodtryksfald (ortostatisk og lavt systolisk BT) – sjældent hos børn
• Epiduralt hæmatom: rygsmerter sv.t. kateterniveau, progredierende nedsat kraft og føleforstyrrelser i UE, der ikke påvirkes af pause i infusion (ekstremt sjældent). Evt. sphinctertonus↓ MR-scanning akut. Neurokirurgi indenfor 12 timer
• Epidural absces: feber og smerter lokaliseret i ryggen evt. med udstråling i UE. Senere tilkommer nedsat kraft og føleforstyrrelser. Diagnose ved MR-scanning (ekstremt sjælden ved korttidsbehandling, dvs. ≤ 4 døgn).
• Meningitis ses også uden tegn på epidural absces
• Hudkløe skyldes opioid (ikke en opioidfri epidural)
• Spinal hovedpine: hovedpine værst med hoved opad, mindst i liggende. Et epiduralkateter anlagt uden problemer giver ikke spinal hovedpine (epiduralkanylen ført for dybt ind på et tidspunkt under anlæggelsen). Spinal hovedpine i øvrigt yderst sjældent hos børn

 

Behandling af respirationsdepression

• Bradypnø og saturation < 90%. Bradypnø er RF < 20 hos børn < 1 år, < 12 hos børn på 1-10 år og < 8 på børn > 10 år. Ved opioid-betinget respirationsdepression har patienten pin-point pupiller
• Åbne luftvejen, giv ilt og maskeventilation om nødvendigt
• Tilkald anæstesien (###TELEFON###)
• Stop pumpe ved alvorlig respirationsdepression (saturation < 85%)
• Hvis patient har fået opioid: Naloxon 0.002 mg/kg i.v., hvis pt. er vågen (kan gentages) og 0.01 mg/kg hvis pt. er bevidstløs. Narcanti har kort virkningsvarighed og skal ofte gentages

 

Behandling af hypotension

• Trendelenburg leje
• Ilt
• Manglende effekt:
  • Iso NaCl 10 ml/kg
  • Sluk pumpen
• Manglende effekt:
  • Tilkald ###TELEFON### eller ###TELEFON###

 

Behandling af motorisk påvirkning

• Lettere nedsat kraft og lette føleforstyrrelser er næsten obligatoriske bivirkninger. Kontakt ###TELEFON### (dagtid) og ###TELEFON### (vagt), hvis det drejer sig om mere end let påvirkning. Hvis gangfunktion påvirkes eller akut parese opstår pauseres med pumpe
• Mistanke om epiduralt hæmatom. Pause med pumpe og kontakt ###TELEFON### (dagtid) og ###TELEFON### (vagt). MR-scanning bekræfter diagnose. Neurokirurgi indenfor 12 timer
• Mistanke om epidural absces: Pause med pumpe og kontakt ###TELEFON### (dagtid) og ###TELEFON### (vagt). Ved mistanke om infektion seponeres kateter, og kateterspids sendes til D+R. Lumbalpunktur, bloddyrkning og MR-scanning.

 

Behandling af kvalme

• Mulige årsager til kvalmen er opioid, hypotension, hypoxi mm.
• Hypotension og hypoxi udelukkes først
• Zofran 0.2 mg/kg p.o. (maks. 8 mg smeltetab.) eller 0.1 mg i.v. (maks. 4 mg)
• Droperidol (DHB) 20 µg/kg i.v. kan prøves
• Dexamethason 0.15 mg/kg i.v. x 1 (maks. 8 mg)

 

Behandling af kløe

• Er ikke et udtryk for allergi
• Antihistamin (f.eks. Clarityn, børn < 30 kg: 5 mg og ≥ 30 kg: 10 mg) og Zofran (0.1 mg/kg) kan forsøges
• Der kan skiftes fra morfin til sufentanil
• Naloxon 0.5 µg/kg (maks. 20 µg) kan forsøges

 

Behandling af opioid-abstinenser

• Opioidabstinenser hyppige hos børn der er behandlet i mere end 5-7 døgn (særligt fentanyl)
• Symptomerne er uro, irritabilitet, søvnløshed, gaben, smasken, tåre-næseflåd, svedudbrud, gåsehud, kulderystelser, mavesmerter, kvalme, diarre, øget smertefølsomhed, muskelsmerter, dilaterede pupiller, BT­stigning, takykardi og takypnø
• Behandling = aftrapning med 25-50% per døgn eller 10-15% per dosis (x 4)

 

Supplerende information

• Anæstesiafdelingens vejledning for postoperativ epidural smertebehandling af børn: http://###IP_MAC###/intranet/kvalitet/kvalibog.nsf/bilagsView/91EBDF21F9C85D3EC12573C50031CC5A/$File/SOP%20nr.%20213.%20Postoperativ%20epidural%20smertebehandling%20af%20børn.pdf?OpenElement

 

Figurer:

Epiduralrummets anatomi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

###TABEL_1###