Definition
Enuresis nocturna er ufrivillig vandladning om natten. Behandling kan forsøges fra (5-) 7 års alderen. Kun meget motiverede børn under 7 år kan forsøges behandlet.
Hvis barnet ikke har vandladningssymptomer om dagen og ikke har været sammenhængende tør om natten i over 6 måneder er der tale om primær, monosymptomatisk nocturn enuresis.
Hvis barnet har været kontinent om natten i minimum 6 måneder er der tale om sekundær enuresis.
Enuresis kan forekomme i monosymptomatisk form eller i kombination med dagurininkontinens eller/og obstipation/fækalinkontinens.
Årsager
- Høj natlig urinproduktion på våde nætter og/eller lille blærekapacitet.
- Den høje natlige urinproduktion på våde nætter skyldes primært lav sekretion af antidiuretisk hormon (Vasopressin).
- Børn med enuresis nocturna er ikke psykisk afvigende i forhold til øvrige børn. Derimod kan børnene have det psykisk dårligt, fordi de er sengevædere.
- Børn af forældre, som var sengevædere, har 5-7 gange forøget risiko for at blive sengevædere.
Hyppighed og prognose
Ca. 15% af børn i 1. klasse har enuresis nocturna. Spontan helbredelsesrate er 15% pr år , men 0,5-1% af voksne har problemet.
Vigtige anamnestiske oplysninger
- Er der dag- urininkontinens? Er der fækal inkontinens? Er barnet obstiperet? I givet fald forsøges disse tilstande først behandlet, fækalinkontinens via GAS-amb.
- Har der været urinvejsinfektion, øvre eller nedre? I givet fald, se vejledning herom og udred som minimum i henhold hertil.
- Væskeindtag i løbet af dagen. Hvordan er det fordelt?
- Går barnet på toilettet før sengetid?
- Hvordan indretter barnet og familien sig med problemet? Påvirker det den sociale adfærd i skolen, med kammerater eller hjemme? Er der psykiske problemer?
- Er barnet og forældrene motiverede for behandling med ringeapparat eller Desmopressin ?
Væske og vandladningsskemaer
Familien udfylder før et behandlingsvalg: både et natvandladningsskema i 2 uger (der ønskes mindst registrering af 3 våde nætter) og et væske-vandladningsskema i 2 dage i denne periode.
Evt udfyldes der en afføringsdagbog i 4 uger.
Tolkning af væske- vandladningsskemaer
1) Først udregner man barnets estimerede blærekapacitet.
Et barns estimerede blærekapacitet er 30 ml x alder i år +30 ml. Formlen gælder indtil 12 år, hvorefter den estimerede blærekapacitet er 390 ml.
2) Så finder man på væske-vandladningsskemaet den største ladte volumen barnet har haft.
Man vurderer så, om den er normal eller den er nedsat.
Hvis barnet fx er 7 år gammelt, er den estimerede blærekapacitet 30 ml x 7+30 ml = 240 ml.
Man siger, at barnet har en lille blærekapacitet, når den største enkelte vandladning på et væske-vandladningsskema er mindre end 70% af den estimerede blærekapacitet.
For barnet på 7 år er der en lille blærekapacitet, når den største vandladning på væske-vandladningsskemaet er mindre end 70% af 240 ml = dvs mindre end 168 ml.
3) Så finder man udelukkende de våde nætter på væske-vandladningsskemaet og på natskemaet, og udregner derefter vægten af urin i ble/ lagen plus vandladningen om morgenen.
Man vurderer så, om den er normal eller øget.
Der er en stor natlig urinproduktion, når vægten af urin i ble/ lagen plus vandladningen om morgenen på de våde nætter er mere end 130% af den estimerede blærekapacitet.
For barnet på 7 år vil det være 130% af 240 ml. = dvs 312 ml.
Forslag til behandling
a) Ved lille blærekapacitet, når den største enkelte vandladning på et væske-vandladningsskema, er mindre end 70% af den estimerede blærekapacitet.
Ved lille blærekapacitet er første valg behandling med ringapparat.
b) Ved stor natlig urinproduktion på de våde nætter, når vægt af urin i ble/ lagen plus vandladningen om morgenen er mere end 130% af den estimerede blærekapacitet.
For barnet på 7 år vil det være 130% af 240 ml. = dvs 312 ml.
Ved stor natlig urinproduktion er første valg behandling med antidiuretisk hormon.
c) Ved pæn blærekapacitet og ingen stor natlig urinproduktion på de våde nætter er behandling med antidiuretisk hormon og ringeapparat lige gode førstevalg. Barnet og familien vælger hvad de har mest lyst til.
d) Ved lille blærekapacitet og stor natlig urinproduktion på de våde nætter kan barnet med stor sandsynlighed hverken blive tørt udelukkende ved behandling med antidiuretisk hormon eller ringapparat, men kun ved kombination. Der startes med 1 behandling. Barnet og familien vælger, hvad de helst vil starte med.
e) vær opmærksom på obstipation og behandling af dette.
Objektiv undersøgelse
- Er barnet er alderssvarende udviklet psykisk og fysisk?
- Urinundersøgelse (urinstix til påvisning af leukocytter, nitrit, hæmoglobin, glukose og protein. Ved positiv reaktion for leukocytter og/eller nitrit eller ved klinisk mistanke om urinvejsinfektion, da sendes urin til dyrkning og resistensbestemmelse.
Behandling
Behandling af enuresis nocturna påbegyndes ikke så længe, der er urin daginkontinens eller fækal inkontinens.
Behandlingsvalg efter væske-vandladningsskemaer, se ovenfor.
- Fast toilet-besøg før sengetid. Det er vigtigt at tømme blæren helt, og give sig god tid.
- Væskerestriktion 1 time før sengetid og jævn væskeindtagelse igennem alle barnets vågne timer, ikke primært efter kl. 16, når barnet er kommet hjem fra skole og skolefritidsordning.
- Evt vejledning i blevalg.
Ringeapparat
Det er vigtigt, at barnet er motiveret til behandlingen. Apparatet sættes fast på nattøjet og alarmerer, når en lille sensor, som placeres i underbukserne, bliver våd.
Der findes flere forskellige apparater.
Det er af afgørende betydning, at der gives en god instruktion før behandlingen påbegyndes.
Ringeapparatet bruges i mindst 8 uger. Det kan således være en ret langsom behandlingsmetode. 12 til 26 ugers behandling kan være nødvendig for at opnå fuld effekt. Man ophører med ringeapparat, når barnet har været tørt i 2 til 3 uger.
Hvis der har været effekt og der kommer recidiv, er der oftest god og hurtig effekt af fornyet behandling.
Ved manglende effekt, revurderes barnet. Det kan være indiceret med fornyet udfyldelse af væske-vandladningsskema.
Desmopressin (Minirin®, Minirinmelt, Desmopressin ”Teva”, Minurin og Nocutil.
Obs Minirin® er det eneste ®-lægemiddel. Der kan være betydelig prisforskel og generelt er tabletter billigere end smeltetabletter)
Desmopressin, der er et syntetisk vasopressin, som nedsætter urinproduktionen i 6-8 timer. Ved samtidig indtagelse af Desmopressin og stor væskemængde er der risiko for lavt natrium i blodet og efterfølgende kramper.
Præparatet tages før sengetid. Væskeindtagelse begrænses 1 time før indtaget dosis, og efter indtaget dosis anbefales det maksimalt at drikke ½ glas væske.
Behandlingen gives i form af:
- Smeltetablet desmopressin (Minirin® eller Minirinmelt). Der startes med 120 mikrogram, der kan øges til maksimalt 240 mikrogram, eller
- Tablet desmopressin (Desmopressin ”Teva”, Nocutil eller Minurin®). Der startes med 0,2 mg der kan øges til maksimalt 0,4 mg. Der gives både recept på 30 stk. og på 100 stk., så familien først køber 30 stk. Aktuelt findes Nocutil og Desmopressin ”Teva” på 0,1 og 0,2 mg. Minurin® findes udelukkende på 0,2 mg.
Behandling med desmopressin forsøges først i 1 uge.
- Ved manglende effekt øges dosis enten til 240 mikrogram desmopressin (Minirin®), eller til 0,3 mg og derefter til 0,4 mg Desmopressin ”Teva”/ Nocutil/ Minurin med ca. 1 uges interval.
- Medicinen seponeres ved manglende effekt af maksimal dosering.
- Ved god effekt fortsættes behandlingen i 3 måneder. Herefter holdes pause for at se, om barnet kan undvære medicin. Hvis barnet straks får enuresis nocturna startes der igen med medicin. Hvis barnet først får enuresis nocturna efter et par dages medicinpause kan man forsøge med en lavere dosering desmopressin end den barnet tidligere anvendte.
Desmopressin kan evt. kun anvendes lejlighedsvist fx ved lejrskoleophold. Anvendes desmopressin, når barnet ikke er sammen med sine forældre, skal man være opmærksom på om barnet selv er i stand til at kontrollere, at det ikke har stor væskeindtagelse om aftenen og natten. Har barnet haft stor væskeindtagelse undlades desmopressin, for at undgå lavt natrium og efterfølgende kramper.
Arbejdsgang (se flowchart nedenfor)
Ved henvisningsdiagnose enuresis nocturna inkluderer første konsultation samtale med nu-sygeplejerske. Optimalt instrueres forældre i udfyldelse af væske-vandladningsskemaer som udleveres sammen med texashat. Up-loades i SP.
Der gives IKKE ny tid til konsultation, før der er modtaget et væske-vandladningsskema.
Ved tvivl om den optimale behandling konfereres med speciallæger i det nefro-urologisk team.
Behandlingssted
Børn med enuresis nocturna kan behandles og følges i primærsektoren hos den praktiserende læge, eller på børneafd. Som hovedregel anbefales det, at egen læge starter behandlingen.
Se også
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/patientforloeb/forloebsbeskrivelser-icpc/u-urinveje/enuresis-nocturna/
Vedhæftet filer:
anamneseskema.xls