Diarrhoea, kronisk

 

Fælles instruks for de pædiatriske afdelinger i region Hovedstaden

HVORNÅR HAR BARNET KRONISK DIARRHOEA  (KD)?

Klassisk definition: >= 3 løse eller vandige afføringer dagligt > 14 dage

Pragmatisk definition: klart hyppigere eller løsere afføringer end normalt for barnet > 14 dage

Kvantitativ definition: afføringsvolumen på 10 g/kg/dag hos spædbørn/småbørn og 200 g/dag hos større børn i mere end 2 uger

 

7 TILSTANDE MED KD, SOM MAN BØR KENDE:

1. Infektiøs diarrhoea:

I lande drejer det sig om infektion med parasitten Giardia lamblia eller bakterien Clostridium difficile. Alle andre årsager er så sjældne, at de enten er negligeable (alm. patogene tarmbakterier giver ikke varig symptomgivende infektion hos immunkompetente individer. Kan dog føre til postinfektiøs diarrhoea – se under colon irritabile) Mange udenlandske studier beskriver Dientamoeba fragilis som ”sandsynligvis sygdomsfremkaldende”, og anbefaler udredning og behandling. Men randomiseret dansk studie viser behandling ikke virker bedre end placebo til at mindske patienternes symptomer.   

2. Toddler diarrhoea:

Ses i alderen 6 mdr. til sen børnehavealder og er karakteriseret ved hurtig tarmpassagetid (ofte 10-12 timer) med passage af ufordøjede fødeemner og et upåvirket barn i normal trivsel. Spontan bedring. En eksklusionsdiagnose.

3. Colon irritabile:

Udgør en undergruppe af børn med funktionelle kroniske mavesmerter. Kan optræde som postinfektiøs diarrhoea. Klinikken er typisk som hos voksne med borborygmi, meteorisme, mavesmerter, vekslende afføring.

4. Disaccharid malabsorption:

• Primær laktosemalabsorption (arvelig)  forekommer i nogle befolkningsgrupper hos 80-100% af voksne. Den skyldes et gradvis laktasesvind i tyndtarmen hos individer, der ikke er bærer af en polymorfisme i MCM6 genet. Hos etniske danske drejer det sig om ca 5% af befolkningen. Symptomer før 3 års alder er meget sjældent, efter 5 årsalderen stiger prævalence. Gentest er derfor ikke klinisk relevant hos små børn (benyt i stedet laktosebelastning). Andre varianter er ekstremt sjældne.
• Sekundær malabsorption (erhvervet) ses sekundært til tyndtarmssygdom – i praksis altid cøliaki – og svinder kort efter efter opstart af glutenfri diæt
• Sukrose-isomaltose malabsorption ses stort set udelukkende hos grønlændere.

5. Generel malabsorption:

Skyldes hyppigst cøliaki. Andre, sjældnere tyndtarmssygdomme med malabsorption er komælksallergi, kronisk giardiasis, immundefekter og postenteritis syndrom. Eksokrin pancreas insufficiens pga cystisk fibrose er den næsthyppigste årsag til generel malabsorption hos børn.

6. Allergisk betinget diarrhoea:

Komælksallergi er langt den hyppigste årsag til KD på allergisk basis, men er kun sjældent årsag til monosymptomatisk KD. Der er i reglen andre atopiske symptomer eller andre abdominale ledsagende klager. Ofte er reaktione non-IgE-mrdieret, hvorfor specifik IgE og priktest er sjældent positive. Diagnosen må baseres på gentagen elimination og provokation – ideelt dobbeltblindet.

7. Kronisk inflammatorisk tarmsygdom (IBD)

Bør overvejes ved KD – i hvert fald hos større børn. Ledsages i reglen af andre gastrointestinale og almene symptomer, anæmi, vækststagnation, blod i afføringen.

 

ER DER ANDRE ÅRSAGER?

Talrige – men sjældne. Der henvises til litteraturen (3).

 

PRIMÆR UDREDNING

Afhængig af klinikken udvælges relevante undersøgelser:

Anamnese                       Nylig infektion, udlandsrejse, familiære sygdomme, kostanamnese

Objektive fund                 Ernæringstilstand, vægt/vækst-kurve

Observation                     Symptomregistrering på skema/dagbog

Blodanalyser                    Hgb, albumin, CRP, SR, jernstatus (MCV og ferritin), cøliakiantistoffer (IgA, IgA- 

                                      transglutaminase-antistoffer), gentest for laktosemalabsorption (> 5-6 års alder)

Fæcal                             Diarre, paracitter og for børn >2 år Clostridium difficile toxin dvs i alt 3 podninger.                                           Hvis barnet har været i udlandet kan us udvides

                                     Calprotectin x 1 (obs referanseområde afhænigt af alder, højere for små børn)

Andre undersøgelser        Laktosebelastning (pusteprøve sjælden indiceret og vanskelig at fortolke)

                                      Fecal elastase ved mistanke om pancreas insuficiens

                                      Gentagen elimination/provokation med relevant fødemene, evt dobbelt blindet

                                      samt billed dokumentation af afføringerne ift "forventnings afstemning"

SEKUNDÆR UDREDNING

Udføres ved mistanke om specifik sygdom:

Cøliaki:                           Blodprøver TGA og IgA. Gastroskopi (Oesofago-gastro-duodenoskopi med biopsier fra duodenum), hvis kriterierne for serologisk stillet diagnose ikke er opfyldt. se DPS vejledning

Cystisk fibrose:                Svedtest eller DNA-test obs om der neonatalt er lavet hælprøve

Eksokrin pancreasinsuf:    F-elastase 

IBD                                Hvis F-calprotectin fra primær udredning er markant forhøjet udføres                                                              ileo-koloskopi og gastroskopi med random biopsier fra alle tarmafsnit 

Mistanke om immundefekt eller tropesygdom

                                      Udvidere mikrobiologiske analyser af fæces (SSI eller aftales lokalt KMA)

Specialundersøgelser:       måling af Na, H, HCO3 i blod og fæces, fæcesopsamling mhp kvantitativ 

                                       fedtabsorption, SeHCAT-skanning, Glucose-pustetest, enterocyt-

                                       autoantistof i blod, helgenomsekventeing kan være relevante i særlige situationer

                                       Biopsier til patologer og EM evt enzymbestemmelse                                 

 

BEHANDLING

Infektiøs diarrhoea Giardiasis behandles med metronidazol p.o. i 7 dage. Infektion med C.difficile behandles Vancomycin. se VIP 

Postinfektiøs diarrhoea, ved mgl trivsel laktosefri/hydrolyserer diæt, ellers som colon irritabile.

Coeliaci behandles med livslang glutenfri diæt vejledt af diætist. Der informeres om patientforening og screening af 1.gr slægtninge, følges indtil voksenalder ift diæt- compliance og vækst se DPS instruks

Toddler diarrhoea kræver ingen behandling god langtidsprognose. Afføringen normaliseres i reglen inden 5-års alderen

Colon irritabile Ringe evidens for virkning af medicinsk behandling. Probiotika eller fibertilskud (loppefrøskaller, fx HUSK 15 ml dgl) kan forsøges i min 1 måned - længere ved effekt. FODMAP-diæt anbefales generelt ikke til børn

Laktoseintolerans Begrænsning (IKKE elimination) af indtag, eller skift til laktosefri mælkeprodukter. Evt kan  laktase før indtagelse. Husk tilskud med kalk ved begrænsning af mælkeindtag. Se DPS instruks

Komælksallergi  Komælksproteinfri diæt vejledt af diætist. Husk information om mulighed for refusion af merudgifter.

IBD Se VIP om Inflammatorisk tarmsygdom, kvikguide og DPS instruks 

 

 

Tilbage til top

     

1) Pærregaard A. Udredning af barnet med kronisk diare. Ugeskr laeger 2011; 173:1573-6

2) European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac  Disease 2020 Husby, Steffen; Koletzko, Sibylle;  et al 

3) Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, 6th Edition ​​​​​​,Robert Wyllie & Jeffrey S. Hyams & Marsha Kay. Date of Publication: 12/2020

 

Tilbage til top