Dehydrering

Denne retningslinje er nu sekundær til SP-vejledningen Dehydrering og væskebehandling af børn og unge - 1 mdr. - 18 år (NBV).

Hvis der skulle være spørgsmål, som ikke afklares af ovenstående vejledning, kan du slå op i vores egen, men det er SP vejledningen, der er gældende.

 

Definitioner

Årsager

Symptomer og Fund

Undersøgelser

Monitorering

Behandlingsfase 1 og 2 (varighed)

Behandling af svær dehydrering

Behandling af let til moderat dehydrering

Parenteral eller peroral behandling?

Beregning af væskebehov

Elektrolytforstyrrelser

 

Definitioner:

Graduering af dehydrering (se tabel)

• mild dehydrering: væsketab på 3-5 % af legemsvægt
• moderat dehydrering: 6-9 %
• svær dehydrering: over eller lig 10 %
• de angivne procenter er tilnærmelser og gælder primært for småbørn (0-3 år). For ældre børn (voksne) er procenterne lavere grundet deres relativt mindre væskefase (mild < 3 %, moderat 3-6 % og svær dehydrering > 6 %).

Dehydrering er ikke en sygdom i sig selv, men er manifestation af en anden primær proces (se årsager), der skal behandles sideløbende

Sværhedsgraden af symptomerne er relateret til:

1. væsketabets størrelse
2. hurtigheden af dehydreringens udvikling
3. graden af elektrolytforstyrrelser
4. alder (småbørn har størst morbiditet og mortalitet ved dehydrering)

Hypovolæmisk shock (se instruks)

 

Symptomer og fund:

I sygehistorien lægges vægt på:

1. opkastninger (antal?/potentielt kritisk er over 10 seneste 24 timer), diarré (antal?/potentielt kritisk er over 5 per døgn i mere end 2 døgn), feber
2. vandladning, f.eks. vurderet ved antal våde/kun tørre bleer i sidste 8-24 timer,
3. tørst, appetit og vægtændring fra før sygdom
4. træthed og aktivitetsniveau (leg)
5. varighed af sygdom

Vigtige objektive fund er halonerede øjne, kapillærrespons i pande, hudturgor, tørre slimhinder, dyb og hurtig vejrtrækning (RF), puls, BT og vægt. Se tabel med graduering af dehydrering.

 

Undersøgelser:

• syre-base status inkl. laktat, P-glukose, hæmoglobin, albumin, karbamid, kreatinin, natrium, kalium, klorid, calcium (bemærk, at hæmokoncentration kan sløres af anæmi og fejlernæring)
• urinstix (ketoner og glukosuri)
• evt. undersøgelser til afklaring af underliggende sygdom: f.eks. ”akut*”,  inf-1
• type og BAS-test ved mistanke om blødning

 

Monitorering:

• alle patienter der indlægges med diagnosen dehydrering: væskeskema med registrering af indgift og ekskreter (urin, afføringer samt opkastninger) og daglig vægt
• Saturation, EKG, BT, kapillærrespons, RF og timediurese afhængigt af sværhedsgrad
• Patienter med hypovolæmisk shock (se instruks) skal ligge på intensiv afdeling

 

Behandling af dehydrering:

 

Fase 1: hurtig parenteral rehydrering til et intravaskulært volumen, hvor kredsløbet er sikret (ca. 1-4 timer). Anvendes ved sløvhed med kapillærrespons over 3 s, samt kølige og marmorerede ekstremiteter.

Fase 2: langsommere parenteral eller peroral rehydrering til normalisering af intravaskulært volumen. Planlægges til at vare typisk 4-6 timer ved hypo- og isoton dehydrering (s-Na ≤ 150 mmol/l), mens varigheden er 48 timer ved hyperton dehydrering med s-Na i intervallet 151-169 mmol/l, 72 timer hvis s-Na er 170-183 mmol/l og 96 timer hvis s-Na er 184-196 mmol/l. Cave hurtigt fald i s-Na, dvs. hurtigere end 0.5 mmol/time

 

Svær dehydrering:

Fase 1:

• Hurtig parenteral rehydrering (fase 1) med isotonisk NaCl 10 ml/kg gentaget efter behov
• Infusionshastighed:
  • 5-10 min ved shock
  • 20-60 min ved svær dehydrering uden sikkert shock
• Bolus (10 ml/kg) gentages indtil
  • perfusion er genoprettet (vågen, varm hud og kapillærrespons < 2 s, vandladning ≥ 1 ml/kg/time, systolisk BT over 5-percentilen for alder):
    • 0-1 md: ≥ 60 mmHg;
    • 1 md. -9 år: ≥ 70 mmHg + (alder i år x 2);
    • ≥ 10 år: ≥ 90 mmHg
  • eller så længe barnet bliver bedre vurderet på bevidsthedsniveau, kapillærrespons, farver, aftagende takykardi og sufficient vandladning (≥ 1 ml/kg/time). Shockerede patienter bør have KAD
• før næste bolus kontrolleres barnet for tegn på overhydrering
• ved manglende respons på 60 ml/kg skal diagnose revurderes (myocarditis, traumatisk blødning, septisk shock, forgiftning, perikardietamponade, trykpneumothorax, spinal skade etc.)
• fase 1 strategien gælder alle typer dehydrering (også hyperton)
• Brug altid isotonisk NaCl undtagen ved:
  • blødning (typisk traume): Giv 0 Rh neg (bolus 10 ml/kg, gentaget)
  • sepsis eller nefrotisk syndrom:brug evt. 5% humant albumin efter 60 ml/kg af isotonisk NaCl
• Tilgrundliggende sygdom diagnosticeres og behandles

Fase 2:

• Langsommere parenteral rehydrering (fase 2) over 4-6 timer. Undtagelsen er hyperton dehydrering sv.t s-Na > 150 mmol/l, hvor s-Na ikke bør falde mere end 12 mmol/l per døgn. Varighed af rehydrering ved hyperton dehydrering ovenfor. S-Na følges initialt hver 3.-6. time. Peroral rehydrering med salt-sukker opløsning (f.eks. Revolyt eller Semper) betragtes som værende mere sikker end parenteral rehydrering. Amning og peroral væske efter evne fortsættes samtidigt med en parenteral rehydrering (iv-væsken justeres ind)

• Volumenbehov i fase 2 beregnes og skønnes ud fra deficit, vedligeholdelsesbehov og forventede abnorme tab. Træk det volumen fra som allerede er givet, når indgiften for resten af perioden (evt. døgnet) planlægges. Fortsæt med isotonisk NaCl. I afdelingen findes en Kalium-natrium-glukose (SAD) hydreringsvæske med 50 g glukose, 20 mmol kalium, 40 mmol natrium og 60 mmol klorid per liter, også kaldet KNaG. KNaG bruges kun til vedligeholdelsesbehov, dvs. til fastende patienter og andre der ikke kan drikke, og ikke til rehydreringsformål. Der må IKKE gives kaliumholdige iv-væsker til patienter uden vandladning

 

Behandling af let til moderat dehydrering

• Peroral eller parenteral rehydrering efter nedennævnte retningslinjer
• Rehydrering over 4-6 timer undtagen ved hyperton dehydrering

 

Indikation for parenteral rehydrering:

• børn med ca. 8-10% dehydrering eller mere
• oral rehydrering kan ikke lade sig gøre

 

Indikation for oral rehydrering:

• børn < ca. 10% dehydrering medmindre der er mange opkastninger
• bemærk, at opkastninger til tider ophører ved peroral væske- og fødeindgift (små portioner (10-15 ml) hvert 5. min når barnet er vågent)
• oral rehydrering kan foregå via sonde

 

Oral rehydreringsstrategi:

• Se gastroenteritisinstruks
• Korriger deficit, dæk vedligeholdelsesbehov (se skema) og løbende abnorme tab
• Revolyt® (66 mmol Na, 15 mmol K, 30 g glukose/l), Semper eller lignende produkt anvendes initialt. Revolyt® kan tilsættes usødet frugtsaft
• Tarmen skal ernæres igen hurtigst muligt, hvorfor almindelig kost inkl. mælkeprodukter startes umiddelbart efter rehydreringsfasen

 

Beregn og skøn:

1. Deficit (se graduering af dehydrering)
2. Vedligeholdelsesbehov (skema)
3. Forventede løbende abnorme tab (en vandtynd diarre ca. 10 ml/kg, en opkastning ca. 2 ml/kg, væskebehovet stiger ca. 10% per °C feber)

 

Børns vedligeholdelsesbehov per døgn afhængigt af vægt eller alder

###TABEL_1###

#: idealvægten hos ældre overvægtige børn kan skønnes fra 50-percentil for alder-vægt og højde-vægt kurver.

 

Elektrolytforstyrrelser

• Man bør forstå en elektrolytforstyrrelses baggrund, før man begiver sig ud i at korrigere den. Drøft korrektion med bagvagten. I de fleste tilfælde vil elektrolytterne rette sig sammen med væskebalancen.
• Hypokaliæmi er hyppigt ved gastroenteritis og kan korrigeres med peroralt kaliumtilskud (1-4 mmol/kg/døgn fordelt på 2-4 doser, Kaliumklorid SAD – oral opløsning (1 mmol/ml)). Gives evt. via sonde pga. smagen. Overvej korrektion ved kalium under 3.0 mmol/l.
• Kalium skal korrigeres peroralt og kun intravenøst, hvis der foreligger en potentielt livstruende tilstand så som hypokaliæmi med arytmier, digoxinbehandling, diabetisk ketoacidose eller respirationsinsufficiens pga nedsat muskelkraft betinget af hypokaliæmien. Der gives 0.5-1.0 mmol/kg/dosis med en infusionshastighed på 0.25 mmol/kg/time
• ved opkastninger og hypokaliæmi forsøges peroral korrektion (evt. via sonde) før intravenøs korrektion, så længe der ikke foreligger potentielt livstruende tilstand
• S-kalium monitores ved korrektion (intervaller afhængigt af sværhedsgrad)
• Acidose som følge af bikarbonattab i afføringen er også hyppigt ved gastroenteritis. Acidose ses sjældnere som følge laktatophobning (shock). Korrektion kan være rimelig ved pH < 7.20 givet, at barnet kan hyperventilere. Natriumbikarbonat (SAD) injektionsvæske (1 mmol/ml) gives via sonde
• Bikarbonatbehov i mmol kan beregnes som:
  • 15 – patientens standard bikarbonat (mmol/l) x vægt (kg) x 0.3
• Ved intravenøs korrektion gives 1 mmol/kg over 1 time (Natriumbikarbonat (SAD) 1 mmol/ml opblandet med glukose 5% i mængdeforholdet en til en)
• Hyponatriæmi < 120 mmol/l og kramper kan nødvendiggøre infusion af hypertont salt (natriumklorid infusionskoncentrat (SAD) 1 mmol/ml), hvor der gives 3 mmol/kg, der vil øge barnets s-Na med ca. 5 mmol/l. Dette gøres over 4 timer (dvs. hurtigere korrektion end normalt anbefalet). Infusionskoncentratet skal fortyndes, f.eks. med glukose 5% i mængdeforholdet en (salt) til fem (glukose)  Målet er løfte s-Na op over 120 mmol/l. Hurtig korrektion af akut hyponatriæmi giver ikke samme risiko som hurtig korrektion af langvarig hyponatriæmi.
• Et for hurtigt fald i natrium hos en patient med hypernatriæmi kan tilsvarende udløse kramper, og behandles på samme måde med hypertont saltvand

 

Mulige problemer ved rehydrering:

• Hurtigt fald eller stigning i s-Na, dvs. over 12 mmol/l per døgn. En initial stigning på 5 mmol/l over 3-4 timer er i orden. Hurtigt fald kan føre til hjerneødem (anfald og andre tegn på forhøjet intrakranielt tryk) og hurtig stigning til osmotisk demyelinisering (central pontin myelinolyse, anfald og permanente neurologiske skader)
• Overhydrering med hjerteinsufficiens og lungeødem (kreptation, tiltagende dyspnø og faldende saturation, galloprytme, hepatomegali). Tegn på dette følges før fornyet dosis på 10 ml/kg. Ødemer er tegn på overhydrering (eller en utæt karbane), men ikke et alvorligt problem så længe der ikke er tegn på hjerteinsufficiens. Ødemer er forventeligt hvis patienten har septisk shock
• Elektrolytforstyrrelser

 

Graduering af dehydrering

###TABEL_2###

Skemaet er en grov retningslinie for graduering. Fundene overlapper ofte grupperne imellem

* Svær central hypovolæmi kan medføre bradykardi (præterminalt tegn, pumpesvigt)

# Hypotension er ofte et sent tegn og tegn på svær hypovolæmi (se grænse for hypotension)

 

Årsager til dehydrering:

 

1. Nedsat væskeindtagelse:

a.    påvirket bevidsthed (CNS-depression)

b.    nedsat appetit

c.    smertefuld synkning (pharyngitis, stomatitis, tonsillitis etc.)

d.    respirationsinsufficiens

e.    omsorgssvigt

 

2. Væsketab

A. Vandtab ved sveden og respiration

a.    feber (sekundær hypertermi)

b.    primær hypertermi

c.    sveden uden hypertermi

d.    hyperventilation

e.    hyperthyreoidisme

 

B. Renale tab

a.    Osmotiske tab

1.    diabetisk ketoacidose

2.    akut tubulointerstitiel nefritis i polyurifase

3.    mannitol

b.    Non-osmotiske tab

1.    diabetes insipidus

2.    langvarig hypokaliæmi

3.    langvarig hypercalcæmi

4.    kronisk nyreinsufficiens

5.    Bartters syndrom

c.    Natriumtab

1.    adrenogenitalt syndrom

2.    diuretika

3.    salttabende nefropati

4.    pseudohypoaldosteronisme

 

C. Gastrointestinale tab

a.    diarré

b.    opkastning

 

D. Translokation af væske

a.    forbrænding

b.    diffuse ødemer (kapillærlækage) ved systemisk inflammatorisk respons syndrom (sepsis)

c.    ascites (f.eks. nefrotisk syndrom eller leverinsufficiens)

d.    intraintestinalt (f.eks. paralytisk ileus)

 

Hyppigere årsager kursiveret