Tilbage til top
Definitioner og epidemiologi:
- astmatisk bronkitis er astmasymptomer (hoste, hvæsen/piben, forlænget exspirium, dyspnø) i forbindelse med luftvejsinfektioner hos børn under eller lig 3 år, dvs. en klinisk diagnose. Symptomerne er fuldt reversible. Væsentligt overlap med bronkiolitis og viruspneumoni
- 35% af småbørn har episoder med astmatisk bronkitis og kun et mindretal af børnene har astma, men der er ingen sikre kriterier til at skelne mellem astma og astmatisk bronkitis
- sandsynligheden for astma øges jo flere punkter barnet opfylder:
1. intervalsymptomer (hoste og hvæsen/piben uden infektion. Se også definition nedenfor)
2. allergisk sygdom hos forældre og søskende (dobbeltdisposition eller maternel astma)
3. atopi (atopisk dermatitis)
4. sensibilisering overfor inhalationsallergener
5. debut efter 2-årsalderen
6. effekt af behandling med inhalationssteroid
- intervalsymptomer er astmasymptomer uden samtidig forkølelse/infektion. Symptomerne provokeres typisk:
1. ved anstrengelse fx ved løb, leg, gråd og latter
2. natligt
3. ved kontakt med inhalationsallergener (pelsdyr, pollen, husstøvmide er sjældent relevant før 3-årsalderen)
4. af fugtigt og tåget vejr
5. af tobaksrøg
- størstedelen af børnene har ikke astma og symptomerne skyldes virusudløst slimhindehævelse og sekret i nedre luftveje. Børnene vokser sig ud af tilstanden efterhånden som luftvejsdiameteren øges. Klinikken og stetoskopet kan ikke skelne mellem bronkospasme og forsnævring af små luftveje forårsaget af slimhindeødem og sekret.
Sværhedsgrad af astmatisk bronkitis: sværhedsgraden vurderes ved graden af indtrækninger. Gerne dokumenteret ved et 10 sekunders videoklip med forældretelefon - før og 10-15 min efter inhalation.
Video er vigtigt for diagnose, valg af behandling og vurdering af effekt på indtrækningerne (både saltvand og Ventoline). Der foretages som minimum vurdering umiddelbart før start af inhalation og 10-15 min efter. Ved svært vejrtrækningsbesvær kan det være rimeligt at evaluere efter hver inhalation gennem hele akutbehandlingen.
Tegn på livstruende obstruktion er sløvhed, forvirring, stille thorax med forlænget exspirium, paradoks respiration (thorakal kollaps ved inspiration = udtrætning); acidose og hyperkapni med stigende trend.
Symptomer og fund
- intervalsymptomer (jf. definitioner): hoste, hvæsen, piben, infektionstegn og symptomvarighed
- behandling og effekt (Gives medicin korrekt? Er medicinbeholdere tomme/regnskab med medicinforbrug? Er medicin udløbet?)
- Eksem og høfebersymptomer? Høfeber ses normalt ikke i gruppen 0-3 år.
- Familiær disposition.
- tobaksrygning i hjemmet? Pelsdyr i hjemmet?
- takypnø (respirationsfrekvens, RF), saturation, forlænget eksspiration (støden taler for pneumoni), indtrækninger, farver, spise- og talebesvær, forkølet, temperatur, puls
- stetoskopi: rhonchi, krepitation og svækket respirationslyd
- eksem (hvor), konjunktivitis, nasalstenose, hjertemislyde, højde og vægt (trivsel)
Differentialdiagnoser
- astma
- bronkiolitis
- pneumoni (stødende kort exspiration)
- pseudocroup (inspiratorisk obstruktion og stridor, hæshed, søløvehoste)
- aspirationspneumoni (aspiration af mavesyre kan hurtigt progrediere til respirationsinsufficiens med hvæsen)
- aspiration af fremmedlegeme (ofte abrupt debut med megen hoste og evt. farveskift)
- pertussis (kigen = inspiratorisk stridor i forbindelse med hosteanfald, lymfocytose)
Undersøgelser i ambulatoriet (elektivt):
- i de fleste tilfælde er der ikke behov for nogen undersøgelser
- priktest eller måling af specifikt IgE (inhalationspanel) hos børn med atopi og andre risikofaktorer for astma
- specialundersøgelser overvejes ved mistanke om differentialdiagnose
Undersøgelser ved indlæggelse:
- syre-base status overvejes ved iltsaturation vedvarende < 93%
-
ved medtaget patient overvejes også hæmoglobin, leukocytter og differentialtælling, CRP, karbamid, Na, K, kreatinin og albumin
-
ved mistanke om differentialdiagnose overvejes røntgen af thorax
- nasopharynxsug til RS-virus-undersøgelse, influenza og pertussis-PCR overvejes mhp. smittefare og isolation, hvis indlæggelse er relevant. Pertussis PCR foretages altid, hvis man har mistanken (anmeldelsespligtig). Udvidet luftvejssug reserveres til patienter med vedvarende symptomer (ikke en rutineundersøgelse)
- specifikt IgE /priktest (inhalationspanel) overvejes til evt. efterfølgende ambulant kontrol
Behandling:
Mål iltsaturation. Der gives ilt, hvis iltsaturation er vedvarende under 90%. Ilt gives typisk med binasalkateter som barnet kan have på samtidigt med at der gives beta-2 agonist via spacer. Bemærk at større doser beta-2 agonist ofte medfører forbigående fald i iltsaturation, hvilket ikke skal tolkes som forværring at tilstanden, med mindre patientens indtrækninger er forværrede.
- Patienter med upåvirket vejrtrækning skal ikke have inhalationer. Du behøver IKKE at afprøve saltvand først
- Der afprøves indledende salbutamol (Ventoline) via spray og spacer
- Let vejrtrækningsbesvær: 2 pust via spacer af salbutamol (0.1 mg/pust) umiddelbart efter hinanden Effekten evalueres efter 10-15 min. Ved effekt fortsættes med typisk 1 pust per 1-2 timer
- Moderat vejrtrækningsbesvær: 2 pust via spacer af salbutamol (0.1 mg/pust) umiddelbart efter hinanden. Ved utilstrækkelig effekt efter 10 minutter, kan behandlingen (2 pust) gentages 3 gange med 20 minutters interval (dvs. 8 inhalationer den første time). Beskrivelse af respons på behandling er væsentligt for planlægning af videre behandling og diagnose. Herefter gives typisk 2 pust per 1-2 timer, hvis der har været sikkert respons på den indledende behandling
- Svært vejrtrækningsbesvær: 4-6 pust via spacer af salbutamol (0.1 mg/pust) umiddelbart efter hinanden. Kan gentages med 20 minutters interval den første time.
- hvis iltbehovet ikke kan dækkes med binasalkateter gives salbutamol via forstøver (0,15 mg/kg/dosis). Inhalationsvæsken tilsættes NaCl til totalvolumen på 4 ml og gives via forstøver og iltflow 7-8 l/min. Kan gentages med 20 min. interval (dvs. 4 inhalationer den første time).
Behandling efter indledende inhalationer er afhængig af respons, bivirkninger og iltbehov:
- mange patienter ingen effekt af beta-2 agonister. Disse symptombehandles med ilt, væske (rehydrering), sugning og saltvandsinhalationer i det omfang, der er behov.
- ved svært vejrtrækningsbesvær og ringe effekt af den indledende behanding, kan beta-2 behandlingen suppleres med ipratropium og prednisolon. Patienten konfereres evt. med intensiv bagvagt (25475).
- ipratropium: (Atrovent) Til børn > 12 mdr. med svær astmatisk bronkitis kan Atrovent anvendes 2 gange med 30 minutters mellemrum - På spacer: 40 mikrogram (2 pust) eller på forstøver 250 mikrogram (kan blandes i forstøverkammeret sammen med salbutamol). Derefter kan Atrovent anvendes 4-6 gange i døgnet.
- glukokortikoid systemisk kan gives til børn med svær astmatisk bronkitis: mikstur prednisolon: 3 dage med 1 mg/kg/døgn i en dosis.
- Dosisreduktion af salbutamol (fra 2 pust/time) ved bivirkninger, f.eks. puls > 200 per min eller udtalt tremor.
- se også instruks om status asthmaticus mht. intensivering og aftrapning af behandling
Monitorering:
- beta-2 agonistbehandling (Ventoline, Airomir osv.) øger den acceptable hjerteaktion i PEWS (grønt område) med 30 slag per min i alle aldersgrupper, da takykardi er en forventelig bivirkning ved behandlingen. Den aktuelt acceptable værdi for hjerteaktion bliver således for aldersgrupperne 0-2 mdr. 180 per min; 3-11 mdr. 180 per min; 1-3 år 150 per min
Vedligeholdelsesbehandling (den ambulante patient):
- beta-2 agonistinhalation: Mange småbørn (0-2 år) med astmatisk bronkitis har ikke effekt af beta-2 agonist. Dette vurderes individuelt og evt. ved gentagne behandlingsforsøg
- glukokortikoidinhalation: behandling med glukokortikoid kan forsøges hos børn, hvor symptomerne skønnes at være debutsymptomer på asthma bronchiale (se ovenfor). Fluticason 100-125 mikrog x 1-(2) via Optichamber med maske (i aldersgruppen 4-6 år uden maske)
- montelukast tyggetbl. 4 mg x 1) kan forsøges som supplement til glukokortikoidinhalation til børn med forventet persisterende astma (fra 2-årsalderen) eller svære anfald. Effekten vurderes efter et par ugers behandling (maks. effekt efter 1 døgn)
- elimination af tobaksrøg fra hjemmet
- skift fra vuggestue til dagpleje kan være aktuelt ved hyppige infektionsudløste indlæggelses-krævende sygdomsepisoder
Samarbejde med familien
- forudsætningen for at opnå og bevare symptomkontrol er, at forældrene:
1. hara vis forståelse sygdommen
2. er fortrolige med medikamenternes administration, og ved, at de skal holde regnskab med antallet af forbrugte beta-2 agonist doser
3. kender provokerende faktorer og hvordan effekterne mindskes
4. kan erkende og behandle forværring af astma
5. ved hvornår og hvor de skal søge lægehjælp
- foruden instruktion i ovennævnte udleveres skriftligt materiale. Vigtigt at inhalationsteknikken kontrolleres gentagne gange
- bed familien om at medbringe barnets medicin til kontrollerne
Indikation for ambulant kontrol
- se skema nedenfor
- kontrol er også relevant ved mistanke om vedvarende astma, atypiske symptomer (differentialdiagnose skal mistænkes) og dårlig symptomkontrol
Ambulant kontrol og efterbehandling
###TABEL_1###
Vedvarende symptomer trods behandling med inhalationssteroid - overvej:
1. compliance og behov for instruktion
2. differentialdiagnoser
Referencer
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019
RADS Behandlingsvejledning for Astma hos børn 2015
Bush A, Grigg J, Saglani S. Managing wheeze in preschool children. BMJ 2014;348:g15 doi
Carroll WD, Srinivas J. Bronchodilators in wheezy under 2-year-olds: when and which (if any)? Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:113–118.