Astma, diagnostik og vedligeholdelsesbehandling

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Astma, diagnostik og vedligeholdelsesbehandling

Akut behandling af astmaanfald og astmatisk bronkitis findes sv.t. de givne links
 

Definition:

• astma er en kronisk inflammatorisk luftvejssygdom med bronkial hyperreaktivitet og varierende reversibel luftvejsobstruktion
• astmasymptomer er episodisk hoste og besværet vejrtrækning, der bl.a. viser sig ved dyspnø og hvæsende eller pibende udånding.
• monosymptomatisk hoste er sjældent astma
• diagnosen stilles på:

1. karakteristiske symptomer
2. reversibilitet, dvs. sikker stigning i lungefunktion efter inhalation af beta-2-agonist eller 8 ugers behandling med inhalationssteroid. Sikker stigning er defineret som stigning i forceret eksspiratorisk volumen på 1. sekund (FEV1) > 12% eller Peak Expiratory Flow (PEF) > 15%
3. variation i lungefunktion over døgnet sv.t. døgnvariation i PEF > 15%
4. at udelukke differentialdiagnoser (nedenfor) er særligt relevant ved ringe behandlingsrespons

• astma og astmatisk bronkitis kan ikke skelnes, men sandsynligheden for astma øges ved:

1. intervalsymptomer (astmasymptomer uden samtidig luftvejsinfektion)
2. allergisk sygdom hos forældre og søskende (dobbeltdisposition eller maternel astma)
3. atopisk dermatitis
4. allergi: oftest mælk og æg hos spædbørn (fødevareallergi) og oftest inhalationsallergener hos børn > 3 år (høfeber)
5. klar effekt af behandlingen
6. maternel rygning
7. debut efter 2-årsalderen

• sværhedsgrader af astma: se tabel ”Behandling af astma afhængigt af sværhedsgrad” og ”Sværhedsgrad af det akutte astmaanfald”

 

Anamnese

• hoste især nat og morgen
• anfald af hoste samt pibende/hvæsende vejrtrækning udløst af:
• forkølelse
• anstrengelse
• kontakt med allergener (pelsdyr, pollen, husstøvmide)
• tobaksrøg
• fugtigt vejr
• hyppighed af symptomer (sværhedsgrad)
• irritabilitet (kortere lunte) og nedsat aktivitetsniveau (kan f.eks. ikke holde samme tempo som jævnaldrende)
• behandling og behandlingsrespons
• atopi hos barnet (dvs. positiv priktest, RAST eller forhøjet IgE), høfeber, eksem, fødevarereaktioner, familiære dispositioner, tobaksrygning, pelsdyr og faste tæpper i hjemmet

 

Fund

• astmabarnet er ofte uden tegn på astma
• peakflow, grad af forlænget eksspiration, indtrækninger, takypnø, puls, iltsaturation, vægt og højde
• stetoskopi: sonore og sibilerende rhonchi, andre bilyde

 

Differentialdiagnoser

• astmatisk bronkitis
• bronchiolitis (forbigående, typisk < 12 mdr., RSV-sæson)
• pseudocroup (søløvehoste, stridor)
• aspiration af fremmedlegeme (pludselige symptomer)
• pertussis (voldsomme serielle host evt. med cyanose og/ell. apnø, kigen, eksposition, lymfocytose)
• pneumoni (mycoplasma og viruspneumonier kan give hoste i flere måneder)
• vocal cord dysfunction (VCD) - især inspiratorisk stridor
• psykogen hoste (vanebetinget hoste og rømmen)
• abnorme luftveje, f.eks. trakealstenose, bronkialstenoe, laryngomalaci, trakeo-bronkomalaci, vaskulær ring (stridor ved aktivitet)
• kronisk lungesygdom (cystisk fibrose, interstitiel lungesygdom, primær ciliedyskinesi mm)
• hjerteinsufficiens
• gastroøsofageal refluks

 

Undersøgelser

• lungefunktionsundersøgelser:

1. peakflow kan normalt udføres fra 6-årsalderen
2. spirometri med måling af FEV1 og forceret vitalkapacitet (FVC) kan ofte udføres reproducerbart fra 6-årsalderen
3. helkropspletysmografi (bodybox), hvor luftvejsmodstanden (sRaw) bestemmes, kan udføres fra 3-årsalderen afhængigt af barnets temperament. Væsentligt bidrag til astmadiagnosen i alderen 3-6 år, men anvendes også til ældre børn, når de koopererer dårligt til spirometri
4. FeNO: indhold af NO i eksspirationsluft er forhøjet ved astma (målingen etableres i ambulatoriet i 2006)
5. reversibilitetstest med beta-2-agonist (salbutamol 0.2-0.4 mg eller terbutalin 0.5-1.0 mg) med stigning i peakflow (> 15%), eller FEV1 (>12%), eller et fald i luftvejsmodstand (sRaw) på > 25%. Alternativt stigning i ”peakflow” på mere end 15% efter 8 ugers behandling med inhalationssteroid
6. anstrengelsestest med 6 min løb på løbebånd
7. peakflowmåling hjemme og "bedside" til vurdering af døgnvariabilitet, effekten ved opstart/ændring af behandling og graden af reversibilitet ved inhalation af beta-2-agonist i forbindelse med symptomer. PEF måles morgen og aften 2 dage om ugen i 3-4 uger i symptomfri fase for at fastlægge det maksimale PEF. Bed familien om at føre astmadagbog, dvs. føre skema over symptomer og "peakflow" f.eks. i 14 dage før ambulant besøg eller i relation til behandlingsskift.

8. Mannitoltest (klik på link til vejledning)

9. priktest med standardpanel af inhalationsallergener, og eventuelle andre allergener, afhængigt af eksposition og anamnese. Udføres hos alle børn med persisterende astma mhp. sanering af miljø og forebyggelse

• RAST(specifikt IgE) kan være aktuelt ved uoverensstemmelse mellem anamnese og priktest eller uklart resultat i priktest. RAST, frem for priktest, kan også være relevant ved eksem på volare underarme
• røntgen af thorax foretages ikke rutinemæssigt ved mild astma, men udføres ved ringe behandlingsrespons, persisterende symptomer (moderat og svær astma) eller produktiv hoste

 

Behandling

Hjørnesten i astmabehandling er:

1. elimination af irritanter i hjemmet (tobaksrøg og allergener)
2. inhalation som vedligeholdelsesbehandling

• inhalationsbehandling i forskellige aldre:
  • 0-3 år via OptiChamber (med maske)
  • 4-6 år via OptiChamber (uden maske)
  • > 6 år pulverinhalation f.eks. Easyhaler, Turbuhaler, Diskos m.fl.
  • familien instrueres i brug af inhalationsdevice både mundtligt og skriftligt. Det kontrolleres gentagne gange, at teknikken beherskes. Forstøverapparat anvendes kun i undtagelsestilfælde og efter konference i lungegruppen

 

Medikamentel astmabehandling

• behandlingen styres af astmaens sværhedsgrad (se tabel)
• nedenfor gives nøgleinformationer om de enkelte medikamenter i astmabehandling

• beta-2 agonister (korttidsvirkende):
  • behandling af akutte symptomer
  • salbutamol 0.1-0.2 mg og terbutalin 0.25-0.5 mg ved behov og forebyggende, f.eks. før fysisk anstrengelse
  • ved astmaanfald hjemme kan gives gentagne doser. 4 doser hvert 20 minut i en time (16 pust). Lægekontakt ved utilstrækkelig effekt
• beta-2 agonister (langtidsvirkende):
  • forbeholdes moderat og svær astma
  • formoterol (Oxis og Foradil) og salmeterol (Serevent) anvendes ikke som monoterapi. Fungerer som supplement til inhalationssteroid
• inhalationssteroid:
  • virker forebyggende på astmasymptomer. Virkningen indtræder i løbet af timer til dage. Fuld effekt opnås i løbet af uger til måneder
  • ved mild til svær persisterende astma anvendes fast budesonid (100-800 mikrog/døgn) eller fluticason (50-500 mikrog/døgn) fordelt på 1-2 daglige doser. Mild astma behandles med en dosis i døgnet (typisk budesonid 200 mikrog x 1 eller fluticason 125 mikrog x 1).
  • børn med intermitterende astma skal udelukkende have beta-2-agonist p.n., medmindre de har svære anfald. I så fald behandles med fast inhalationssteroid. Symptomer og deraf følgende forbrug på 2-3 doser beta-2-agonist ugentligt er et udtryk for utilstrækkelig astmakontrol, og indikation for opstart af inhalationssteroid, hvis pt. ikke allerede får det
  • børn under 5 år skal sjældent have højdosis, dvs. budesonid 800 mikrog/døgn eller fluticason 500 mikrog/døgn. Man opnår primært bivirkninger ved at øge dosis over det anbefalede.
  • behandlingsvarighed af første behandlingsperiode er min. 3 mdr.
  • ved god astmakontrol i 3 mdr. halveres inhalationssteroiddosis (min. budesonid 100 mikrog x 1 eller fluticason 50 mikrog x 1). Ved god astmakontrol (få eller ingen symptomer) i 3 mdr. på minimumsdosis seponeres behandlingen (herefter kun korttidsvirkende beta-2-agonist p.n.)
  • en del børn med intermitterende astma kan holde behandlingspause om sommeren
  • ved dårlig astmakontrol fordobles dosis (til maks. budesonid 800 mikrog/døgn eller fluticason 500 mikrog/døgn)
  • ved usikker effekt af inhalationssteroid skal diagnosen revurderes (jf. differentialdiagnoser ). Inhalationsteknik og medicinbeholdere kontrolleres. Dårlig compliance overvejes
  • bivirkninger:
    • lokale: svamp i mund og svælg (reduceres ved tandbørstning eller mundskylning efter inhalation). Hud under maske aftørres. Hæshed ses og er reversibelt
    • systemiske: dosisrelaterede. Ses yderst sjældent ved budesonid < 400 mikrog/døgn (fluticason 250 mikrog/døgn). Budesonid > 400 mikrog/døgn i 1 år til børn omkring puberteten giver forbigående væksthæmning på ca. 1 cm/år, men ændrer ikke sluthøjden. Psykiske bivirkninger er sjældne, men kan ses i form af søvnforstyrrelser, hyperaktivitet og aggressivitet. Binyrebarkinsufficiens forekommer ikke ved brug af anbefalede doser. Fluticason 500-1000 mikrog/døgn i over 1 år undertrykker binyrebarkfunktionen
• leukotrienantagonist (Singulair):
  • kan forsøges som supplement til inhalationssteroid ved moderat til svær astma, der er dårligt kontrolleret på inhalationssteroid. Kan også anvendes til mild anstrengelsesudløst astma som profylakse, men bør forbeholdes patienter med gentagne indlæggelser med betydeligt vejrtrækningsbesvær indenfor 2 mdr. (intermitterende astma med svære anfald). Kan anvendes fra 2-årsalderen. Tyggetabletter. Dosis 4 mg x 1 (2-5 år); 5 mg x 1 (6-14 år).
  • kun 10-15% af patienterne responderer. Effekten kan vurderes ved en 4 ugers behandling på symptomerne. Der bør også være stigning i lungefunktion (FEV1) på min. 5-10%. Den maksimale effekt opnås indenfor 2 døgn
• kombination af inhalationssteroid og langtidsvirkende beta-2 agonister
  • er forbeholdt patienter med moderat og svær astma
  • indikationen er primært patienter, der trods moderate til høje doser inhalationssteroid (budesonid 400-800 mikrog/døgn), fortsat har obstruktion (FEV1 75%) og reversibilitet
  • en indikation kan også være moderat eller svær astma hos patienter med complianceproblemer (f.eks. teenagere)
  • der kan vælges mellem Symbicort (budesonid og formoterol) og Seretide (fluticason og salmeterol)
• theophyllin (depotpræparater; Theo-dur)
  • pga. bivirkninger og det snævre terapeutiske interval anvendes theophyllin ikke (hverken i.v. eller p.o.)
• ipratropium (Atrovent)
  • har ingen dokumenteret effekt som vedligeholdelsesbehandling
• cromoglicat (Lomudal) og nedocromil (Tilade)
  • præparaterne ikke har plads i behandlingen

Behandling af astma afhængigt af sværhedsgrad

###TABEL_1###

Der anvendes budesonid (Bud) eller fluticason (Flu). De angivne doser er døgndoser i mikrogram.

deltaPEF: peakflow døgnvariation = (højeste PEF – laveste PEF)/(højeste PEF) (%)

Ved moderat og svær persisterende astma kan forsøges testbehandling med leukotrien-antagonist (montelukast, Singulair). Dosering: 4 mg x 1 (2-5 år); 5 mg x 1 (6-14 år) og 10 mg x 1 (> 14 år)

 

 

Samarbejde med familien

• forudsætningen for at opnå og bevare kontrol med symptomerne er, at forældrene og gerne barnet:

1. forstår sygdommen
2. er fortrolige med medikamenternes virkemåde og administration
3. kender provokerende faktorer og hvordan effekterne mindskes
4. kan erkende og behandle forværring af astma
5. ved hvornår og hvor de skal søge lægehjælp

• foruden instruktion i ovennævnte udleveres skriftligt materiale. Vigtigt at inhalationsteknikken kontrolleres gentagne gange
• bed familien om at medbringe barnets medicin til kontrollerne
• hyppigheden af ambulante kontroller afhænger af astmaens sværhedsgrad
• intermitterende astma kan afsluttes
• persisterende astma afsluttes, hvis den er mild (kontrol hos e.l.), mens moderat og svær astma kontrolleres i ambulatoriet med 3-6 måneders intervaller

I det indledende diagnostiske forløb kan der være udbytte af at undersøge barnet, når det har symptomer (stående indlæggelse med vurdering i børnemodtagelsen)

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top​​​​

• GINA (Global Initiative for Asthma) Guideline: “Workshop Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention”: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

 

Tilbage til top