Tilbage til top
###TABEL_1###
Strategi
- Tilkald anæstesi og bagvagt til bevidstløs patient, samt ved respirations- eller kredsløbspåvirkning hos en bevidsthedspåvirket patient
- Primær vurdering følger ABCDE, og initial stabilisering startes så snart et problem identificeres. Man går videre, selvom der er uløste problemer, så der opnås et overblik. Herefter revurdering
- Monitorering etableres straks under ABCDE: saturation, RF, P, EKG, BT, AVPU eller Glasgow Coma Score (GCS) og temperatur. Patienten afklædes mhp. traumetegn og hudblødninger
- En læge fra teamet sikrer anamnese fra redningsfolk, familie, venner (se nedenfor). Tjek journal for tidligere sygdom
- Husk, at patienten kan have en langt mere alvorlig årsag til sin bevidsthedspåvirkning end alkoholforgiftning. Der er en række alvorlige differentialdiagnoser, der altid skal overvejes
- Overvej behov for spinal immobilisering (muligt hovedtraume?)
- Stillingtagen til akut CT af cerebrum mhp. strukturel CNS-læsion
Definition og patofysiologi
- Diagnosen ”ethanolforgiftning” hviler på alkoholpåvisning i blodet sammen med bevidsthedssvækkelse, nedsat koordination og reaktionsevne
- Alkohol giver forsinket impulsoverledning i CNS, hypoglykæmi, hypotension og øget diurese. Ethanol er en direkte irritant af slimhinden i mavetarmkanalen (opkastning, gastritis, hæmatemese og diarre)
- Børn under 6 år med ethanolforgiftning er i betydelig risiko for hypoglykæmi pga. små glykogenlagre og alkoholens hæmning af glukoneogenese
- Koncentration af ethanol i plasma målt i mmol/l omsættes til promille i fuldblod ved at gange med 0.038
Symptomer og fund
- Hvad og hvor meget har patienten indtaget og hvornår?
- Indtag af andre stoffer?
- Traumer? (især hovedtraume)
- Opkastninger?
- Har patienten haft kramper (varighed?). Tænk på hypoglykæmi og traume
- Tidligere sygdomme og medicin (epilepsi, diabetes, CNS-shunt, kronisk lever- eller nyresygdom, kendt misbrug). Er patienten alkoholiker? (Giv thiamin før sukker)
- Typiske fund: Nedsat bevidsthedsniveau (tæt relateret til promillen), snøvlet tale, ataksi, nystagmus, nedsat respirationsfrekvens, hypotension og takykardi (bradykardi er hyppigst ved ren alkoholforgiftning), sødlig ketonlugt, let til moderat dehydrering pga. opkastninger og polyuri, hypotermi samt hypoglykæmi. Ved feber - tænk på infektion og CNS-aktiverende stoffer
- Den neurologiske undersøgelse på 5 min
- Respons på stemme (smerte). GCS (bedste respons mht. øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons)
- Nakkerygstivhed, Kernigs tegn, Brudzinskis tegn
- Respirationsmønster: Cheyne-Stoke respiration, ataksisk respiration, central neurogen hyperpnø
- Pupiller: størrelse, symmetri og lysreaktion. Cornearefleks (vatpind eller en dråbe sterilt vand)
- Øjenposition: øjendeviation mod skaden ved cerebrale læsioner eller anfaldsaktivitet fra modsatte hemisfære – samtidig nystagmus taler for anfald. Solnedgangsblik kan ses ved forhøjet intrakranielt tryk. Ensidig lateral og ned ad deviation ved ensidig oculomotorius paralyse
- Øjenbevægelser: nystagmus, okulocefal refleks (øjnene rettet fremad, når hovedet drejes til siden – ses ved ophævet kortikal, men bevaret hjernestamme-funktion)
- Svælgrefleks: kan patienten beskytte sin luftvej?
- Tonus og senereflekser mhp. symmetri og normalitet. Babinskis tåfænomen: storetå dorsalfleksion tyder på skade af corticospinale baner (efter 24 mdr. alderen). Multifokal myoklonus taler for metabolisk encefalopati
Differentialdiagnoser
- Overvej altid andre årsager til koma end ethanolforgiftning (eller bidragende årsager)
- Traume (især epidural - subdural blødning) eller SAH
- Hypoglykæmi
- Blandingsforgiftning med andre narkotiske stoffer eller anden forgiftning
- Status epilepticus. Ved kramper tænkt på traume og hypoglykæmi som årsag
- Infektion: meningitis, encephalitis, absces eller sepsis
- Asymmetriske CNS-læsioner (blødning, tumor, infektion) afslører sig normalt ved fokale fund. Symmetriske læsioner har normalt tegn på forhøjet intrakranielt tryk (hovedpine, opkastning og faldende bevidsthedsniveau, sent BT↑ og P↓)
- Diabetisk ketoacidose
- Svære elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, calcium), hepatisk encefalopati
- Hypotermi (koma normalt under 32 °C). Hvis temperaturen er over 32 °C er det ikke hypotermi, der er årsag til koma
Undersøgelser
- Akut CT af cerebrum (eller traume-CT) mhp. at udelukke strukturel CNS-læsion, særligt intrakraniel blødning som årsag til evt. koma. Gøres ved
- Historie med traume mod hovedet eller traumetegn sv.t. hoved og hals,
- Ved faldende bevidsthedsniveau efter, at patienten er kommet under sundhedsfaglig observation, og
- Hvis der ikke er nogen forbedring af bevidsthedsniveau inden tre timer efter indlæggelse
- Se også kriterier for CT ved hovedtraumer hos børn og unge. Bemærk, at alkoholforgiftning er en skærpende omstændighed, selvom det ikke er nævnt
- Alkoholkoncentration i blod, syre/base-status, BS (særligt børn under 6 år), væskestatus og levertal. Overvej s-paracetamol hos teenagere. Bloddyrkning og infektionstal ved feber
- Røntgen af thorax ved mistanke om aspiration
- Urin ”drug screen” (negative resultater udelukker intet og positive resultater er ikke nødvendigvis den aktuelle forklaring på tilstanden). Overvej behov for kateter á demeure
- Søg råd hos Giftlinjen (###TELEFON###) ved mistanke om blandingsforgiftning
Behandling
- A: Skab frie luftveje (aflåst sideleje), men overvej behovet for spinal immobilisering før luftvejen manipuleres: Træk kæben frem, løft hagen og ekstension af nakke (cave nakkeekstension og hageløft ved mistanke om skader). Hvis der er behov for mere end lejring til at åbne luftvejen, så testes naloxon (Narcanti 0.01 mg/kg eller 0.8 mg iv.). Har patienten svælgreflekser? Corneareflekser? Hvis ikke og der er vanskeligheder med at holde luftvejen fri, så skal patienten intuberes. Bevidstløse patienter bør observeres med tanke på respirationsstop (truet luftvej). Bør ligge i aflåst sideleje for at undgå aspiration af opkast. Man skal ikke aspirere eller give aktivt kul (ethanol bindes ikke og optages i øvrigt hurtigt)
- B: Sikre respiration. Behov for ilt? Normalt er problemet obstruktion. Lungerne bør ikke fejle noget. Ved hypoxi tænk på aspiration eller differentialdiagnose
- C: Sikre cirkulation. Anlæg iv-adgang. Ved mistanke om hypovolæmi gives iso. NaCl (10 ml/kg)
- D: Beskytte CNS. Ved kramper gives diazepam 0.4 mg/kg i.v. (maks. 10 mg), der gentages ved behov (x 1). Videre behandling se status epilepticus
- Mål BS. Giv glukosebolus ved hypoglykæmi, dvs. BS < 3.0 (glukose 10% bolus 2.5 ml/kg).
- Glukosetilførsel (særlig vigtigt hos børn) som gives i form af søde drikke (til vågne) eller som infusion (glukose 5 %). Mindre børn er i risiko for at udvikle svær hypoglykæmi allerede ved en promille omkring 0.5 (11 mmol/l) sv.t. en halv pilsner til et barn på 15 kg
- Thiamin gives inden glukoseinfusion ved mistanke om kronisk alkoholisme, som er usædvanligt hos unge under 18 år. Her gives thiamin 400 mg i.v. x 3 det første døgn. Derefter Thiamin 200 mg i.m. x 1 samt inj. B-combin Forte 2 ml x 3 i 10 dage. Derefter Thiamin tb. 300 mg x 1 samt tb. B-combin Forte 1 x 3 i 3 uger
- Svær alkoholpåvirkning kan medføre urotilstande og aggressiv adfærd, hvor det kan være nødvendigt at dæmpe symptomerne med lave doser haloperidol (Serenase®, fx 5 mg i.m.). Stofudløst psykose hos patienter uden kendt psykiatrisk anamnese klinger normalt hurtigt af og skal som hovedregel ikke behandles med antipsykotika iflg. Sundhedsstyrelsen
- E: Sikre metabolisme og overblik. Behandling af hypotermi (varme tæpper, varme omgivelser og evt. strålevarme). Minimer varmetab. Udvidede undersøgelser? Antibiotika?
Visitation og monitorering
- Indlægges ved bevidstløshed, blandingsforgiftning og på sociale indikationer (alder etc.)
- Særlig samarbejdsaftale mellem akutmodtagelsen og børneungeafdelingen, om at 16-17-årige, der skal indlægges pga forgiftning med euforiserende stoffer og/eller alkohol modtages i akutmodtagelsen. Hvis indlæggelsen strækker sig over 24 timer, eller hvis der er behov for børne-ungdomspsykiatrisk tilsyn, kontaktes børneungeafdelingen mhp. indlæggelse her. Femtenårige og yngre modtages i børnemodtagelsen
- Husk lægers underretningspligt i relation til børn og unge
- Børn og unge skal efter konkret vurdering tilbydes kontakt til psykosocialt eller psykiatrisk behandlingsregi
- Hvis patienten er suicidal, skal patienten have tilsyn ved børnepsykiater førstkommende hverdag (ring fx til børneungdomspsykiatrisk døgnvagt i Glostrup: ###TELEFON###)
- Lav monitoreringsplan. Monitoreringen dokumenteres
- De fleste patienter kommer sig fuldt inden for 12-24 timer
- Udskrivelse: Som udgangspunkt skal patienten have været symptomfri i minimum 6 timer
Diagnosekoder
- Akut alkoholintoksikation DF100, med fysisk traume DF1001, med koma DF1005
- Ethanolforgiftning DT510 (kun tillægsdiagnose)
Referencer
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top
/body>