Tilbage til top
Generelt:
- Det umiddelbart livstruende problem er blødning, og den hyppigste årsag til død, der kan forebygges, er blødning. Patienterne kan groft inddeles i tre grupper:
1. patienter, der ikke kan stabiliseres og som skal opereres umiddelbart,
2. patienter, der initialt er stabile, men med oplagte skader, som skal opereres inden for 1-2 timer, og
3. patienter med okkulte skader, der skal observeres tæt og revurderes gentagne gange – helst af samme undersøger
- Hvis der er mere end en traumepatient, så skal patienterne triageres i forhold til ressourcerne. Patienter, der ikke trækker vejret er døde, hvis der er behov for livsreddende behandling til andre patienter og ressourcerne er for få.
- Tænk på hjælp og overblikket (er der behov for hjælp? Fungerer kommunikationen?)
- Behandlingsprioriteter baseret på skader (fund), vitale parametre og skademekanisme
- Livstruende skader behandles først og de alvorligste skader først. Ved multitraumer prioriteres thorax og abdomen foran CNS, hvis kredsløbet er truet. Primær og sekundær gennemgang skal identificere dette og skaderne
- Mangel på endelig diagnose må ikke forsinke nødvendig behandling
- En detaljeret anamnese er ikke nødvendig for at starte behandling
- Ud over teamleder og sundhedsfaglige teammedlemmer skal der være en sekretær
- Primær gennemgang (2-5 min): ABCDE ved traumer ligner den kendte med tilføjelse til C: cirkulation med blødningskontrol. Simultan behandling ved flere livstruende skader.
- Der findes vejledning for den præhospitale traumevisitation i Region Hovedstaden
A:
- Luftvejsobstruktion er en hyperakut problemstilling
- Kan patienten tale? Fremmedlegemer? Stridor? Hæshed? Sekretraslen?
- Forvent cervikal columnaskade hos multitraumatiserede patienter og patienter med hovedtraumer. Cervikalcolumna skal frikendes både klinisk og CT-mæssigt. Relevant spinal stabilisering indtil patienten kan kooperere til klinisk undersøgelse (spineboard fjernes efter CT er godkendt)
- Luftvejen åbnes og sikres. Intubation ved GCS < 9, men også andre indikationer. Korrekt hovedlejring i forhold til mulig columnaskade og alder. Kæben løftes frem. Fjerne fremmedlegemer. Sugning. Evt. lægges noget under skuldre ved stort baghoved
B:
- giv 100% ilt via Hudsonmaske med reservoir. Mål er saturation 94-98%
- Se, mærk og lyt
- penetrerende skader, paradokse thoraxbevægelser (ustabil brystkasse - ribbensfrakturer), sugende (åben) thoraxskade (åben pneumothorax), brug af accessorisk respirationsmuskulatur, trakea forskudt fra midtlinje ved trykpneumothorax, strepitus/brækkede ribben (thoraxskader), subkutant emfysem, perkussion til vurdering for hæmothorax (dæmpning) eller pneumothorax (hypersonor perkussionslyd), fravær af respirationslyd.
- Rtg. og UL af thorax til at evaluere for pneumothorax, hæmothorax og lungefelterne.
- Dekompression med nål, hvis trykpneumothorax mistænkes. Anlæg dræn efterfølgende – og dræn ved hæmothorax. Ved fortsat blødning: thoracotomi. Okklusiv forbinding ved sugende åben thoraxskade.
- Hvis patienten intuberes evalueres tubens position med røntgen(brug oral intubation). Hvis intubation ikke lykkes i to forsøg overvejes cricothyroidotomi eller trakeotomi. Husk at ventilere patienten og begræns varighed af intubationsforsøg.
- Lungekontusioner manifesterer sig ofte snigende i løbet af første 24 timer og er hyppig ved alvorlige thoraxtraumer
C:
- Blødningsshock skal forventes hos enhver traumepatient med shock, og blodtabet underestimeres. Store mængder blod kan gemme sig i abdomen og thorax. Femur- og bækkenfrakturer kan også skjule store mængder blod.
- Hovedtraumer giver ikke hypotension (eller blødningsshock). Cushings respons (incarcerationstegn) optræder sent (P↓, BT↑ og RF↓).
- Hurtig evaluering for hæmodynamisk status er 1) bevidsthedsniveau, 2) bleghed, forlænget kapillærrespons og kølige ekstremiteter, 3) takykardi og tjek pulse i de fire ekstremiteter, 4) lavt pulstryk, 5) takypnø, 6) forhøjet laktat og 7) hypotermi.
- Monitorering af EKG (rytme og konfiguration).
- Overvej KAD til at monitorere minutvolumen under forudsætning af, at KAD ikke er kontraindiceret, fx tegn på urethraskade = blod i meatus urethrae, hæmatom i perineum, blod i scrotum, prostata displaceret eller bækkenfraktur. Ved mistanke om dette laves retrogradt urethrogram før KAD-anlæggelse.
- Tryk på områder med ekstern blødning. Sår pakkes med gazer og oven på dette trykkes, kombineret med tryk på proksimale arterie. Undgå tourniquets.
- Ved hæmothorax lægges pleuradræn, så lungen foldes ud igen og trykker på blødende kar i brystvæggen, der er hyppigste blødningskilde.
- Der anvendes primært ketamin til disse indgreb (0.2-0.5 mg/kg – mindst ved blødningsshock).
- To store iv-adgange. Prioriter perifere eller intraøssøse adgange (korte, tykke rør med lille modstand = mindst hæmolyse og høj infusionshastighed) modsat centralveneadgange, der er af mindre diametre og længere rør (høj modstand).
- Der gives opvarmede væsker (40-42 °C, primært iso NaCl, kan opvarmes i en spand varmt vand) og blod så hurtigt som muligt. Ved hyperakut transfusionsbehov gives 0 Rh neg, og ved stor – ukontrollabel blødning gives ”Akut pakke”. Tag blod til type og BAS-test. Ved akut ukontrollabel blødning (der ikke bedres på iso NaCl) gives primært SAGM 25 ml/kg og herefter gives ”akut transfusionspakke” SAGM 20 ml/kg, FFP 20 ml/kg og TK 10 ml/kg. Infusion af de tre elementer gives parallelt (balanceret transfusion). Løbende monitorering med TEG, trombocyttal og hgb. Iso NaCl indtil transfusion er klar. Brug infusere/trykposer.
- Trendelenburgleje eller elevation af ben ved blødningsshock
- Målet er at skabe hæmodynamisk stabilitet, sikre ilttransport og hæmostase (koagulationsfaktorer og trombocytter).
- Barnets samlede blodvolumen er 70-85 ml/kg.
- Traumerelateret shock kan ud over hypovolæmi også være betinget af myokardiekontusion, perikardietamponade (ofte penetrerende traumer), trykpneumothorax og penetrerende skade af hjertet. Ved neurogent shock er der tab af symptikustonus (typisk pga. medullaskade) med typisk hypotension uden reflektorisk takykardi eller vasokonstriktion.
D:
- Monitorering af ICP drøftes med neurokirurg. Tegn på forhøjet intrakranielt tryk er påvirket bevidsthedsniveau, hovedpine, relativt højt BT for alder/højde kombineret med relativ lav puls
- Ved forhøjet ICP eleveret hovedgærde (30 grader) med hoved i neutral position (se lige frem), hypertont saltvand (3%, 2 ml/kg som bolus i stor vene, kan gentages), intubation med let hyperventilation (PCO2 4.5-5), sedation og paralyse, evt. kraniotomi (dekompression) og undgå hypertermi.
- Tro ikke at alkohol er årsag til konfusion.
- Alle bevidstløse patienter med hovedtraume har ustabil nakkeskade, indtil det modsatte er bevist
- Ved spinale skader forsøges afklaret, hvilket spinalt niveau skaden er lokaliseret (bevægelighed, sensibilitet og reflekser)
- Glukokortikoid anbefales ikke ved spinale skader
E:
- Patienten afklædes fuldstændigt, men forebyg hypotermi. Logroll til at inspicere ryggen ved mistanke om columnatraume
- Rektal temperatur
- Varme tæpper eller anden opvarmning til at forebygge hypotermi. Børn afkøles endnu hurtigere end voksne. Hypotermi (< 35 °C) fører til påvirket koagulation, som patienten er dybt afhængig af. Koagulationen fungerer bedst ved 38.5 °C.
- Den grundige gennemgang er i princippet del af den sekundære gennemgang (se nedenfor):
- skalp, hæmatom bag øre eller monokelhæmatom tyder på basisfraktur, blod bag trommehinde, øjne og periorbitale væv
- halsen (penetrerende sår), trakeadeviation, subkutant emfysem, halsvener (stase?)
- neurologisk us. (følesans og reflekser)
- brystkassen: klavikler, ribben, st. p. et c., EKG-monitorering
- Abdomen: penetrerende sår kræver kirurgisk undersøgelse, læg sonde (cave ansigtsskader), rektal exploration, KAD (se kontraindikationer ovenfor)
- Bækken og ekstremiteter: perifere pulse, frakturer, penetrerende skader, hæmatomer og andre skader
Sekundær gennemgang
- Anamnese: allergi, medicin, sidste måltid, tidligere alvorlig sygdom
- Objektiv undersøgelse fra top til tå inkl. rektal exploration (sphinctertonus, blod i rectum)
- Hyppig revurdering af ABCDE
- Parakliniske undersøgelser:
- røntgen/CT/FAST (FAST se nedenfor). CT kræver hæmodynamisk stabil patient. Pt. skal være monitoreret i forbindelse med undersøgelsen
- blodprøver: type og BAS-test, syre-base status, hgb, L+diff, trombocytter, faktor II, VII og X, kreatinin, karbamid, diverse enzymer herunder CKMB, ALAT, LDH og amylase
- s-ethanol kan være relevant
Abdominale skader:
- Abdominale skader er hyppige i trafikulykker (styr eller rat i maven, sikkerhedsselemærker, distension/meteorisme, penetrerende læsioner, retroperitoneale hæmatomer).
- Abdominale skader bør forventes ved højenergitraumer indtil de er udelukket, og ved takykardi, hypotension og abdominal ømhed. Skuldersmerter ses ved subdiafragmatiske skader.
- Kan være asymptomatiske (20% af patienter med blod i abdomen har ikke peritoneal irritation ved 1. undersøgelse)
- FAST (fokuseret abdominal scanning ved traume) er et screeningsværktøj, der kan påvise fri væske (typisk milt- eller leverlæsion), men med lav sensitivitet. Så mistanke om disse tilstande skal udløse CT-scanning. Positive fund ved FAST hos hæmodynamisk stabile patienter skal også suppleres med CT. Positive fund ved FAST bør øge hastighed i det videre forløb. FAST bør inkludere undersøgelse for pneumothorax (extended FAST = eFAST), hvis undersøgeren har kompetencen. ALAT > 125 eller makroskopisk hæmaturi er også indikation for CT. Der anbefales iv-, men ikke po-kontrast. Abdominal CT er forbundet med signifikant stråling. Hvis følgende 7 kriterier er opfyldt, så er risikoen for abdominal skade lav (0.1%): GCS ≥ 14, ingen traumetegn af abdominalvæg eller thoraxvæg, ingen abdominal ømhed eller mavesmerter, ingen opkastning og ingen nedsat respirationslyd
- Milten rammes hyppigst ved stumpe traumer, og er ofte associeret med andre skader. Smerter under ve. ribbenskant er et tegn på miltlæsion. Kan ofte klares konservativt.
- Leveren er anden hyppigst ramte solide organ. Kan være svært at håndtere kirurgisk (håndteres konservativt). Ofte associeret med andre skader.
- Skader kan ramme ventrikel, tarm eller mesenteriet. Symptomerne er resultat af kombination af blodtab og bakteriel kontamination af peritoneum. Tynd- og tyktarmsskader er hyppigst et resultat af penetrerende skader. Decelerationsskader kan også rive mesenteriet og tarme i stykker. Fri væske, uden skade af solidt organ, er skadet hulorgan, indtil andet er bevist. De solide organer og karrene visualiseres fint med CT, mens tarme, diafragma og oment ikke visualiseres særligt godt.
- Antibiotikabehandling gives til alle med penetrerende abdominaltraumer eller stumpe traumer med mistanke om perforation af tarm.
Tilbage til top