UTH, håndtering

Formålet med SOP'en er at beskrive håndteringen af UTH (utilsigtede hændelser) i afdelingen, samt hvilke instanser der er involveret i behandlingen.

Alle ansatte i Anæstesiologisk Afdeling skal kunne identificere og indrapportere UTH samt vide, hvad der sker efter indrapportering.

Tilbage til top

UTH: ved utilsigtede hændelser forståes på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. (Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet nr. 1 af 03/01/2011).

K-PSK: koordinerende patientsikkerhedskoordinator (2 per overafdeling)

PSK: patientsikkerhedskoordinator (1 per afsnit)

Tilbage til top

Hvem skal indrapportere? Som ansat er man forpligtet til at indrapportere UTH’er som man selv er impliceret i, eller som man observerer hos andre. En patient eller pårørende kan ligeledes rapportere en utilsigtet hændelse.

Hændelser, der er omfattet af rapporteringspligt

En person,  der udfører sundhedsfaglige opgaver har pligt til at rapportere hændelser som:

• Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
• Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
• Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.

Hvordan indrapporteres en UTH? Indrapportering foregår elektronisk via Dansk PatientSikkerheds Database 2. ikonet ligger tilgængeligt på alle afdelingens pc'er.

Skal indrapportering være med navn eller anonymt? Det er frivilligt. Da en sundhedsperson ikke kan underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger som følge af sin indrapportering (Sundhedslov, kapitel 61, 201) og den største læring fra UTH erfaringsmæssigt sker lokalt i afdelingen, er det vigtigt at håndtering af UTH sker i et åbent miljø. Felterne bør derfor udfyldes så beskrivende som muligt og gerne med patientens navn og cpr.nr. Anmelderens navn bruges udelukkende til at uddybe sagen.

Hvad sker der efter indrapporteringen? Efter afsendelse modtages indrapporteringen i DPSD2. K-PSK modtager sagen, færdigbehandler og indsender sagen til Patientombuddet.

Faktuelle alvorlige hændelser, hvor kerneårsagsanalyse eller lignende overvejes, diskuteres med og omvisiteres til Patientsikkerhedsenheden.

Afdelingsledelsen og PSK’er modtager dagligt ”Gårsdagens hændelser”.

Analyse og læring: Se den tilhørende LOP nr. 253 under 'Bilag'.

Tilbage til top

Ansatte i afdelingen har pligt til at indrapportere UTH iht. Sundhedsloven.

K-PSK’ere har endvidere ansvar for at score hændelserne og videresende disse til Patientombuddet. K-PSK aflægger status for afdelingens LMU i januar måned og deltager desuden ad hoc i afdelingens lokale kvalitetsråd.

Organisering

K-PSK: Overlæge ###NAVN###, suppleant klinisk vejleder ###NAVN###.

PSK Anæstesi: Klinisk vejleder ###NAVN###.

PSK Intensiv: Sygeplejerske ###NAVN### 

PSK Opvågning: Sygeplejerske ###NAVN###

Tilbage til top

Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser, analyse, læring og forebyggelse

Dansk lovgivning          

• Sundhedsloven, LBK nr. 1011 af 17/06/2023 kap. 61
• Bekendtgørelse nr. 867 af 20/06/2023 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
• Vejledning nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet

LOP nr. 253. Flowdiagram for UTH sagsbehandling i anæstesiafdelingen.pdf

Tilbage til top