Stuegang - børn, intensiv

At sikre ensartet behandling af børn med behov for intensiv terapi efter bedste gældende standarder og evidens.

Tilbage til top

Sundhedspersonale på Intensiv afdeling Hvidovre Hospital afd. 542, der modtager og behandler kritisk syge børn. Dokumentet er udarbejdet som vejledning til stuegang og dokumentation.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Indholdsfortegnelse:

Side 2 Visitation af børn til intensiv

Side 3 Overordnet om stuegang på børn

Side 4 Cerebralt

Side 6 Respiration

Side 8 Cirkulatorisk

Side 10 Abdominalt

Side 12 Renalt                                                                               

Side 15 Koagulation

Side 16 Systemisk

Side 17 Mikrobiologisk

Side 18 Bilag (kg-kort og ernæringskort)

 

VISITATION                                                                                                                                        

Intensiv bagvagt har beslutningskompetence vedr. visitation af barn til intensiv terapi på afd. 542 AHH. Drøftelse af barn til intensiv terapi foregår på lægelig bagvagtsniveau mellem Intensiv Bagvagt HVH (2-5475) og Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-5634).

Flere faktorer har betydning for visitationen - herunder alder, forventet varighed samt underliggende patofysiologi og evt. comorbiditet.

Børn < 1 år der kræver intensiv overvågning og behandling indlægges på neonatal afdeling 427, HvH.

Patienter > 1 år der opfylder kriterierne for intensiv terapi kan visiteres til intensiv afdeling. 542, HvH. Er det oplagt at indlæggelsen vil strække sig udover 24 timer eller forværres barnets tilstand væsentligt, overflyttes barnet efter aftale til Rigshospitalet.

Børn med intensiv behov og komplekse grundsygdomme der i forvejen behandles på RH såsom malign sygdom, cystisk fibrose, kompliceret hjertesygdom eller dialysekrævende nyresygdom med behov for højt specialiseret funktion overflyttes til Rigshospitalet. Rekvirering af transport til overflytning sker ved læge-til-læge kontakt mellem Pædiatrisk Bagvagt HVH (2-5634) og AMK-læge (###TELEFON###).

For yderligere vedr. visitation se SOP 333: "Modtagelse - børn, intensiv".

 

STUEGANG                                                                                                                                          

Nedenfor følger en kort organspecifik gennemgang der er tænkt som støtte til stuegang.

- Stuegang bør altid foregå sammen med pædiater. 

- Standard værdier for børn jfr. AkutBarn app, se link nederst for printervenlig udgave, kan med fordel

  printes relevant kg-kort og lægges på stuen

- Ordinationer skal ordineres i Sundhedsplatformen Best/Ord og gennemgås dagligt.

- Behandlingsmål for intensiv skal udfyldes og opdateres dagligt i Best/Ord.

- Intensivresume opdateres dagligt

- Der skal ikke laves SAPS-III score til børn

- Det er vigtigt at dokumentere samtaler med forældre/værge og barn. Kan skrives i stuegangsnotat eller som et egentligt samtalenotat.

- For behandling af specifikke sygdomme/tilstande se øvrige vejledninger

• • Astma
  • Shock 
  • Diabetisk ketoaciodse
  • Akut bakteriel meningit
  • Status epilepticus
  • For øvrige tilstande kan findes hjælp i AkutBarn – Akutte tilstande.

 

CNS                                                                                                                                                      

Journalføre

- Årsag til evt. cerebralt svigt.

- Tilstand som bedret, uændret eller forværret fra dagen før.

- Bevidsthed niveau via GCS eller AVPU

- Pupil forhold

- Smerter

- Ved sedation angives sedationsniveau via RASS score

- Evt. Neurologisk deficit

 

For behandling af "Akut Bakteriel Meningit" se SOP nr. 330: D: Akut cns infektion - børn, intensiv

For behandling af "Status Epilepticus" se SOP nr. 331: D: Status epilepticus - børn, intensiv

 

Analgo-Sedation

Der er indikation for sedation af det intuberede barn, hvis det kan forhindre ubehag hos barnet eller hvis behandling ikke kan gennemføres uden sedation. Sædvanligvis gennemføres behandlingen ved en kombination af et opioid og et sedativum intravenøst. På afdeling 542 anvendes primært Sufenta og Midazolam til sedation af børn > 24 timer. Ved forventet behov < 24 timer anvendes Propofol og Remifentanil. For at undgå unødig stigning i infusionshastighed gives bolus før procedurer.

 

Doseringsforslag

Alle   

Paracetamol. 10 - 50 kg: 15 mg/kg x 4. Under 10 kg: 7.5 mg/kg x 4. Over 50 kg: 1g x 4. 

Toradol. Ved f.eks. forlænget opvågning eller anden ITA årsag hvor der ikke er kritisk sygdom er dosering 0,25 mg/kg x 3, obs. vanlige kontraindikationer. Ej til kritisk syge børn.

 

Forventet intubation < 24 timer

Remifentanil konc. 50 mikrog/ml: 

- Startdosis:  Infusion 10 mikrogr/kg/time, svt. 0,2 ml/kg/time

Propofol konc. 20 mg/ml: 

- Startdosis: Infusion 2 mg/kg/time, svt. 0,1 ml/kg/time

OBS.  På intensiv er propofol ikke godkendt til langvarig sedation af børn under 16 år, men kan benyttes kortvarigt. Sedation med propofol bør ikke overstige 48 timer og max. 4 mg/kg/time. Obs. for propofol infusions syndrom, PRIS (metabolisk acidose, rhabdomyolyse, hyperkaliæmi, akut nyresvigt, forhøjede leverenzymer, cirkulatorisk svigt)

 

Forventet intubation > 24 timer

Sufentanil 5 mikrogram/ml: 

- Bolus 0,1 mikrogram/kg (0,02 ml/kg).

- Infusion start 0,25 mikrogram/kg/time (0,05 ml/kg/time), maks 0,5 mikrogram/kg/t.

Midazolam konc. 5 mg/ml:

- Startdosis: Bolus 0,1 mg/kg (0.02 ml/kg), max 5 mg.

- Infusion start 0,1 mg/kg/time (0,02 ml/kg/time). Ved doser over 0,5 til 1,0 mg/kg/time skal der overvejes tillæg til sedationsstrategi, da midazolam infusion giver risiko for akkumulation, specielt ved nyresvigt.

 

Tillæg ved utilstrækkelig sedation på ovenstående

Ovenstående kan kombineres eller alternativt tillæg af et af nedenstående:

Clonidin (150 mikrogram/ml):  Tillægges når midazolam kører > 0,5 mg/kg/time. Doseres 2 – 4 mikrogram/kg x 4 po max. 100 mikrogram/dosis. Kan gives IV i samme dosering. Obs hurtig iv administration kan give blodtryksfald og bradykardi.

S-Ketamin (25 mg/ml): Bolus 0,5 - 2 mg/kg. Infusion start 0.5 – 2 mg/kg/t (0.2 – 0,8 ml/kg/t). Bør suppleres med propofol eller benzodiazepin.

 

Smertebehandling efter nedenstående til vågne ikke-sederede børn

- Non-farmakologiske principper

- Topikale lægemidler  (Emla, Ametop)

- Lette smerter: Paracetamol PN eller fast

- Moderate smerter: Paracetamol fast, NSAID fast (hvis ikke kontraindiceret), Opioid PN

- Svære smerter: Paracetamol fast, evt. NSAID fast (hvis ikke kontraindiceret), Opioid fast (enteralt eller infusion) + PN (IV)

- Komplicerede smertetilstande: Konsultation med smertelæge. Overvej tillæg af Gabapentin, S-Ketamin, Clonidin eller regional/neuroaxial analgesi.

 

RESPIRATORISK                                                                                                                              

Journalføre

- Årsag til evt. respiratorisk svigt.

- Tilstand som bedret, uændret eller forværret fra dagen før.

- Evt. ilt tilskud og adm. form (Hudson maske, nasal HighFlow etc)

- Evt. CPAP behov

- Lungestetoskopi

- Relevant billeddiagnostik

- Arteriegas analyse

 

Ved respiratorbehandling beskrives:

- Indikation for respiratorbehandling

- Tube str. og dybde

- Respirator indstillinger (Modus, Peep, Pinsp, Pplat, TV og RF)

 

For "intubation" se SOP nr. 327: A: Intubation - børn, intensiv

 

For behandling af "Astma" se SOP nr. 328: B: Status astmaticus - børn, intensiv

 

Forslag til opstart af respiratorbehandling af børn

- Initial respirator modus er Pressure Control

- Tidalvolumen: 4-6 ml/kg 

- Respirationsfrekvens er alders afhængig, jfr. Akut-Barn kg-kort

- Plateau tryk < 30 

- PEEP: 5 - 10 cmH2O 

- I:E ratio 1:2 som standard

- Behandlingsmål: PaO2: 8-11 kPa. PaCO2: 4,5-6,0 kPa. FiO2 < 60%

- Indstil tubekompensation til aktuelle tubestørrelse.

Ved svært respiratorisk svigt kan permissiv hyperkapni (pH holdes > 7,20) anvendes for at holde plateautryk < 30 cmH2O, med mindre patienten har højt ICP eller udtalt acidose. Ligeledes kan permissiv hypoxæmi overvejes hos det kredsløbsstabile barn med normal hæmoglobin.

 

Forslag til rekrutterings procedure

Benyttes ved tidlig ARDS eller svær hypoxæmi

- Speciallæge har sagt ok!

- Monitorering med invasivt arterietryk, pulsoximetri og EKG

- Indstil FiO2 100% og bibehold aktuelle RF

- Indstil øvre alarmgrænser for tryk og PEEP hensigtsmæssigt

- Respiratormodus: PC indstillet til et drivende tryk (peak inspiratorisk tryk minus PEEP) på 15 cmH2O

- Hvert 2. minut øges PEEP med 5 cmH2O til maximalt PEEP på 25 cmH2O

- Herefter findes det optimale PEEP-niveau ved at reducere PEEP med 5 cm H20 hvert 2. min. Hvis compliance

  (Cdyn) er ens på 2 PEEP-niveauer, sættes det optimale PEEP-niveau til det laveste niveau plus 2 cmH2O.

Kriteriet for akut afbrydelse af rekruttering er vedvarende saturation < 85 %, hypotension eller bradykardi. Børns lunger er mere vulnerable overfor høje tryk end voksnes.

 

High Flow nasal ilt

Anvendes på børneafdelingen. Har en vis CPAP-effekt. Titreres via respiratoren på modus "O2 behandling" som ved voksne.

 

Muskel relaksering

Der anvendes Nimbex efter intubation fordi der ikke er akkumulation ved langvarig infusion. Nimbex 2mg/ml. Bolus 0,1 mg/kg. Infusion 0,1 mg/kg/time.

 

CIRKULATORISK                                                                                                                             

Journalføre

- Årsag til evt. cirkulatorisk svigt

- Tilstand som bedret, uændret eller forværret fra dagen før

- Hjerterytme og frekvens

- MAP + Evt. Inotropi behov

- LIDCO SV, SVV og evt. reaktion på boli

- Perifer perfusion (perf. index/farver/kapillær respons)

- Kontrol af IV adgange

- Laktat

- Beskrive specifikke undersøgelser f.eks. ekko mv.

 

For behandling af "Shock herunder Sepsis, Anafylaksi og Hypovolæmi" se SOP nr. 329: C: Shock - børn, intensiv

 

Hyppige årsager til kompromiteret cirkulation hos børn

###TABEL_1###

 

Tillige metabolisk (hypoglykæmi, binyrebarkinsuf), dissociativt (CO, Cyanid), iatrogent (sedation, medicin)

 

Symptomer på påvirket cirkulation

- Nedsat bevidsthedsniveau

- Oliguri (< 1ml/kg/time)

- CRT > 2 sek. svage perifere pulse, kølige marmorerede ekstremiteter (koldt shock)

- CRT < 2 sek, kraftige perifere pulse, varm blussende hud (varmt shock).

- Lavt blodtryk eller forhøjet laktat er alvorlige tegn.

 

Inotropi på afd. 542

På afd. 542 anvendes Noradrenalin eller Adrenalin som førstevalg.

 

Noradrenalin (NA) og Adrenalin (ADR) infusion blandes som 1 mg NA/ADR i 100ml isoton NaCl => konc. 10µg/ml. Infusion opstartes 1/3 af barnets vægt. Ex. barn på 15kg startes på 5ml/time. 

 

Adrenalin Rescue. Blandes 1 mg adrenalin i 100ml isoton NaCl => konc. 10 µg/ml.

Doseringsforslag IV/IO, 0.1 ug/kg

- 0-20 kg:     1 - 2 µg       (0,1 til 0,2 ml á 10 ug/ml)

- 20-40 kg:   2 - 4 µg       (0,2 til 0,4 ml á 10 ug/ml)

- >40 kg:      5 µg            (0,5 ml á 10 ug/ml)

PN-dosis øges ved behov.

 

Dobutamin. Blandingsforslag: Dobutamin 6 mg x barnets vægt (kg) opblandes til i alt 100 ml med isoton NaCl. Infusion 1 ml/t = 1 µg/kg/minut

- Startdosis:                                 5 µg/kg/min

- Interval:                                    2 - 20 µg/kg/min

- Max dosis:                                 40 µg/kg/min

Forsigtighed ved intravaskulær hypovolæmi. Obs. evt. behov supplerende Noradrenalin for at modvirke Dobutamins vasodilaterende effekt. 

 

Shock-reversal

SoluCortef (hydrocortison) 2 mg/kg (max 100 mg) efterfulgt af 1 mg/kg hver 6 time. Gives på det kliniske billede med fortsat cirkulatorisk kollaps trods volumen og vasoactiva. Forudgående måling af se-cortisol ej nødvendig. 

 

Væskebehandling

Der skelnes imellem væske resuscitation efter ABC-princippet ved akut påvirket cirkulation og opretholdelse af normal hydreringstilstand på intensiv. For akut volumen resuscitation se SOP nr. 329: C: Shock - børn intensiv. For væske vedligeholdelses behandling se under renalt nedenfor.

 

Brug af LIDCO

LIDCO kan bruges til børn efter vanlige principper for voksne. Væskebolus krystalloid/albumin 3 ml/kg. LIDCO monitorering skal ikke stå i vejen for vanlige retningslinier til resuscitation af børn.

 

ABDOMINALT                                                                                                                                   

Journalføre

- Smerter?

- Tarmlyde

- Evt. Cikatrice

- Afføring mængde

- Aspirater

- Ernæring pr os/sonde

- Biokemi

 

Ernæringsbehov

Alle intensive børn mellem 1 - 17 år, der ikke selv er i stand til at indtage sufficient kost skal suppleres. Hos kritisk syge børn stiles i den initiale fase (indenfor de første 1-2 døgn) mod 80% af BMR (basal metabolic rate). Se ernæringskort nedenfor under bilag. Børneafdeling har special sondeernærings produkter til børn.

 

Følgende medikamina kan forsøges ved ventrikelretention, obstipation og kvalme

Prokinetika

- Erythromycin     2 mg/kg x 3 iv             

NB: Forsigtighed ved QT-interval, samtidig Fluconazol m. flere.

- Primperan           0,15 mg/kg x 3 iv

NB: Forsigtighed ved nedsat nyre- eller leverfunktion, børn < 1 år pga nedsat clearance og øget hyppighed for extrapyramidale bivirkninger.

 

Laksantia

- Movicol Junior Neutral     

- 2 - 6 år: 1 x 1 dgl

- 7 - 11 år: 1 x 2 dgl.

> 11 år: 1 x 3 dgl.

- Actilax                              

< 4 år: 250 mikrogr/kg x1 dgl.

4 - 10 år: 2.5 - 5 mg (5 - 10 dråber) x 1

> 10 år: 5 - 10 mg (10 - 20 dråber) x 1

- Laktulose                        

1-14 år: 5 - 15 ml/døgn, fordelt på 1 - 2 doser       

> 14 år: 15 - 30 ml dgl, fordelt på 1-2 doser

- Microlax                              

< 2 år 2,5 ml

> 2 år 5 ml

 

Antiemetika                                   

- Zofran                                

0,1 - 0,2 mg/kg x 1 - 3/døgn, max. 8 mg.     

- DHB                                    

> 2 år: 20 - 50 mikrogram/kg iv, max. 1.25 mg (ej til børn under 2 år)

 

RENALT                                                                                                                                                

Journalføre

- Hydreringsgrad - ingen eller let dehydreret, moderat dehydreret eller svært dehydreret/shock

- Daglig vægt

- Urin produktion og daglig samt akkumuleret væskebalance (noter evt. diuretika)

- Azotæmi-parametre

- Elektrolytter (herunder fosfat)

 

Væskebehovet udregnes efter alder og vægt

Vedligeholdelses væskebehov 

###TABEL_2###

 

Valg af væske. Bør være isoton, indeholde Na 140-154 mmol/l samt evt. Glucose. Hypotone væsker (ex. glucose) bør undgås grundet risiko for hyponatriæmi. Ovenstående behov stiger med ca. 10% ved feber men kan reduceres ved intubation og sedation hvor der anvendes fugtet luft. En del syge børn har tendens til let hyponatriæmi pga. væskeretention (hypersekretion af antidiuretisk hormon (SIADH)), hvorfor deres væskebehov ofte er mindre; der kan i disse tilfælde evt. gives 60 - 80% af væskebehovet.

 

Ved dehydratio kan væskeunderskud estimeres ud fra nedenstående

###TABEL_3###

Se i øvrigt dansk selskab for pædiatris vejledning for dehydrering og væskebehandling af børn og unge.

 

Årsager til dehydrering

###TABEL_4###

 

Forbrændningsvand.

Er den væske som metabolismen udsender i cellerne ved produktion af energi. Forbrændingsvand udregnes for hvert enkelt barn og angives i ml/døgn i væskeskema. Estimat tilført forbrændingsvand i ml/døgn: 0,14 x (barnets Kcal behov pr. døgn). For kCal behov se under ernæringsbehov ovenfor.

 

KOAGULATION                                                                                                                                 

Journalføre

- Blødning +/-

- Trombose +/-

- Trombocytter, INR, Hgb.

- Tromboseprofylakse

 

Tromboseprofylakse

Risiko for tromboser er markant mindre hos børn end hos voksne. Stiger dog ved centrale adgange såsom CVK.

Standard doser

- Enoxaparin s.c.                         Børn > 2 mdr: 1 mg/kg x 2

- Tinzaparin s.c.                          Børn > 2 mdr: 50 - 75 IE/kg x 1

 

Se Danske pædiatrisk selskabs vejledning for yderligere info og specielle situationer.

 

SYSTEMISK                                                                                                                                      

Journalføre

- Gennemgang af hele barnet og evt. hudmanifestationer

- Blodsukre

- Sporstoffer

 

For behandling af diabetisk ketoacidose se SOP nr. 332: E: Diabetisk ketoacidose - børn, intensiv.

 

MIKROBIOLOGISK                                                                                                                          

Journalføre

- Temperatur

- Infektionstal

- Angive om der vurderes infektionskontrol

- Aktuelle og tidligere anvendte antibiotika inkl. indikation.

- Mikrobiologiske svar

 

For behandling af sepsis/septisk shock hos børn på intensiv se SOP nr. 329: C: Shock - børn, intensiv.

For behandling af akut bakteriel meningit hos børn på intensiv se SOP nr. 330: D: Akut cns infektion - børn, intensiv.

 

Valg af antibiotika efter aftale med pædiater og mikrobiologisk vagthavende. Husk at børn der indlægges på intensiv er kritisk syge og der bør som udgangspunkt vælges høje doseringer. Kritisk syge børn skal dækkes bredt og hårdt. For forslag til empirisk antibiotika hos børn se SFR: Sepsis hos børn over en måned gammel - Bilag 2, Forslag til antibiotika før bakteriologisk diagnose ved mistænkt fokus. 

 

Tilbage til top

Det er den ansvarlige anæstesilæge og –sygeplejerske der i fællesskab er ansvarlige for at SOP'en overholdes. Fraviges SOP'en bør årsagen beskrives.

Tilbage til top

Dansk pædiatrisk selskabs (DPS) retningslinjer.

National retningslinje for behandling af kritisk syge børn. DASAIM. 2014

Retningslinje ”Ernæring til kritisk sygebørn” Intensiv 4131 Rigshospitalet 

RASS: Kerson et al. Journal of Intensive Care (2016) 4:65 DOI 10.1186/s40560-016-0189-5

“Sedation og smertebehandling af børn indlagt på intensiv afdeling”. Intensiv 4131. Rigshospitalet

"Sedationsstrategi ved kritisk sygdom". Hoveddokument. DASAIM. 2020. 3 udgave. 

"Sedationsstrategi ved kritisk sygdom". Bilag. DASAIM. 2020. 3 udgave.

Tilbage til top

LOP nr. 335a. Ernæringskort kritisk syge børn RH 4131.pdf

Kg-kort AkutBarn

Ved klik på barnets vægt nedenfor åbnes relevant "kg-kort" fra Akut-Barn app'en, der kan udprintes og

anvendes til bedside klinisk beslutningsstøtte. 

3 kg.pdf 4 kg.pdf 5 kg.pdf 6 kg.pdf 7 kg.pdf 8 kg.pdf 9 kg.pdf 10 kg.pdf 11 kg.pdf 12 kg.pdf 13 kg.pdf 14 kg.pdf 15 kg.pdf 16 kg.pdf 17 kg.pdf 18 kg.pdf 19 kg.pdf 20 kg.pdf 21 kg.pdf 22 kg.pdf 23 kg.pdf 24 kg.pdf 25 kg.pdf 26 kg.pdf 27 kg.pdf 28 kg.pdf 29 kg.pdf 30 kg.pdf 31 kg.pdf 32 kg.pdf 33 kg.pdf 34 kg.pdf 35 kg.pdf 36 kg.pdf 37 kg.pdf 38 kg.pdf 39 kg.pdf 40 kg.pdf 41 kg.pdf 42 kg.pdf 43 kg.pdf 44 kg.pdf 45 kg.pdf 46 kg.pdf 47 kg.pdf 48 kg.pdf 49 kg.pdf 50 kg.pdf

Tilbage til top