Målgrupper og anvendelsesområde

Formålet med denne SOP er at beskrive muligheder for håndtering af den ventede såvel som den uventede vanskelige luftvej, der minimerer risikoen for luftvejsrelateret morbiditet og mortalitet.

Målgruppen er læger og sygeplejersker på Anæstesi og Intensiv Afdeling AHH.

Tilbage til top

Definitioner

SARI: Simplified Airway Risk Index

KIM-KIT: Kan ikke maskeventilere – Kan ikke intubere

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Generelt vedr. luftvejshåndtering:

Alle patienter skal luftvejsvurderes, uanset påtænkt luftvejshåndtering, forud for enhver anæstesi og indlæggelse på intensiv afdeling.

Til avanceret luftvejshåndtering haves fast videolaryngoskoper (McGrath MAC) på alle lokationer, ens opbyggede vanskelig luftvejsborde (cop, opv, ita) og Ambu engangs aScope.

Akutindledning

Er der aspirationsrisiko?

Ileus/subileus, gravide fra u24 og indtil 24t post partum, refluks, hiatus hernie, gastric banding, kvalme/opkast, stærke opioid krævende smerter, diabetes med senkomplikationer/autonom neuropati, etc.

Skal ventriklen aflastes med en sonde?

Altid ved ileus/subileus tilstande. Overvej ved andre tilstande med høj aspirationsrisiko. Inden indledning suges på sonden med svagt sug inden den sættes åben til overløb.

Inden akut indledning sikres...

Velfungerende iv adgang(e)
Stylet i tuben
Vanskelig luftvejs udstyr på stuen hvis behov
Optimal lejring (ramping position/skråkile ved adipøse)
Sufficient præ oxygenering (tætsluttende maske med 100% O2, flow 10 l/min, Peep 5 cmH20, tydelig et-CO2 kurve og et-O2> 90%)

Ved brug af Esmeron som muskelrelaxans bør Sugammadex (Bridion®) være på stuen (findes i medicinrummet på COP).

Forventet vanskelig intubation:

Håndtering af en luftvej kan være vanskelig gr. anatomiske kriterier (se SOP nr. 302 ”Luftvejsvurdering") samt fysiologiske kriterier (den ABC instabile patient med lave fysiologiske reserver). I begge tilfælde er identifikation og anatomisk vs. fysiologisk optimering forud for proceduren vigtig.

Uventet vanskelig intubation:

SARI scoren kan ikke identificere alle vanskelige luftveje og skal altid indgå i en helhedsvurdering. En pt. med SARI ≥ 4 kan nyligt være intuberet uproblematisk, ligesom en enkelt kraftigt afvigende faktor, ex. mundåbning 0,5 cm, kan umuliggøre intubation konventionelt. Der kan således godt opstå situationer med uventet vanskelig luftvejshåndtering trods forudgående favorabel SARI vurdering.

I tilfælde af uventet vanskelig luftvej har følgende betydning for outcome:

Oxygenering prioriteres fremfor gentagne intubationsforsøg
Kald hjælp tidligt så antallet af luftvejshåndteringer og traumatisering af luftvejen mindskes
Optimer forholdene imellem hvert forsøg
Teamledelse, Beslutningstagning, Situation awareness og Klar, tydelig kommunikation.

Der er publiceret en række forskellige algoritmer til håndtering af den uventede vanskelige luftvej, herunder Difficult Airway Society (DAS) Guidelines og The Vortex Approach for Airway Management. Den ideelle er simpel, intuitiv, operationel og universel applicerbar.

"DAS Guidelines" er lineær og tager udgangspunkt i primær vanskelig intubation der håndteres over 4 konsekutive trin

"Vortex Approach" er cirkulær, dynamisk og ikke begrænset til en bestemt primær luftvejsteknik (se LOP 303a).

Sidste trin i begge er KIM-KIT situation der kan håndteres med invasiv luftvejshåndtering via front-of-neck-access (se LOP 303b).

Ekstubation efter vanskelig intubation

Afslutning af anæstesi til akutte patienter kræver lige så stor omhu og erfaring som indledning. Patienten, der præoperativt er vurderet i risiko for vanskelig luftvej og/eller aspiration af ventrikelindhold til lungerne, har også denne risiko ved afslutning af anæstesien. Der anvendes neuromuskulær monitorering for at sikre mod rest kurarisering.

Efter håndtering af vanskelig luftvej og gentagne intubations forsøg kan der opstå luftvejsproblemer i forbindelse med ekstubationen. Dette grundet luftvejen i sig selv samt risiko for iatrogene luftvejstraumer, ødem og hævelse der først kan manifestere sig ved fjernelse af tuben.

Korrekt identifikation og håndtering af disse patienter har ligeledes betydning for outcome.

Identifikation: Inden ekstubation kan testes for om der er luftspild forbi tuben når denne afcuffes. Er der ikke luftspild kan det tyde på ødem og hævelse og det bør overvejes om ekstubation bør udskydes til hævelsen er aftaget. En negativ test udelukker ikke problemer. Video/fiberoptisk vurdering af luftvejen er ligeledes en option.

Til at behandling af ødem kan gives steroid ex. iv SoluMedrol (80 mg) eller Dexamethason (16 mg), sufficient effekt først efter timer, giv tidligt.

Håndtering: Inden ekstubation præox. 3 min med FiO2 1,0, tuben tages på fuldt vågen og kooperabel patient med egen respiration og uden rest kurarisering, vanskelig luftvejsbord på stuen, luftvejsplaner italesat.

Lav risiko: Vanlig ekstubation, evt. over tube exchanger

Høj risiko: Ekstubation senere, efter afhævning og postoperativt opvågningsforløb på ITA

Dokumentation og registrering

Husk at informere patienten efterfølgende om forløbet, samt at dokumentere i journalen, hvilke problemer, der var i forbindelse med luftvejshåndtering og hvordan man løste problemet.

Registrering i Sundhedsplatformen under luftvejsmodulet. Der specificeres teknik til intubation (dir-lar eller video-lar) og blad (mac eller x-blad) samt cormack-lehane.

Til denne SOP er tilknyttet 4 stk. LOP, se nedenfor.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Anæstesilægen er overordnet ansvarlig for revurdering af patienten herunder luftvej samt luftvejshåndteringen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Difficult Airway Society. Intubation Guidelines. 2015. (https://das.uk.com/guidelines/das_intubation_guidelines)
Difficult Airway Society. Extubation Guidelines. 2015. (https://das.uk.com/guidelines/das-extubation-guidelines1)
The Vortex Approach to Airway Management. (http://vortexapproach.org/)
SFR. Regionale instrukser for luftvejsvurdering og –håndtering, 2020, VIP RegionH.
Akut indledning af generel anæstesi til voksne, SP, Vers 4. Gældende fra 19.12.2020.

Tilbage til top