Målgrupper og anvendelsesområde

Formål: At beskrive omfang, varighed, behandlingsmål og problemløsning i forbindelse med epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter.

Indledning: Epidural smertebehandling anvendes ved større ortopædkirurgi på underekstremiteterne, hvor perifere nerveblokader ikke er optimale. Til velfungerende epiduralblokader er der knyttet en række forhold omkring observation, pleje, bivirkninger og ansvarsområder, som kræver særlig viden for at sikre optimal patientbehandling. Disse forhold vil fremgå af denne SOP.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Procedure: Se nedenfor.

LOP nr. 56

Postoperativ epidural smertebehandling af ortopædkirurgiske patienter

Omfang

Følgende patienter kan komme på tale til epidural smertebehandling, og med følgende planlagte behandlingsvarighed:

Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)
Hoftefraktur 4 døgn postoperativt
Femurfraktur 4 døgn
Amputation på UE 4-5 døgn (Kont. perineural infusion er 1. valg)
Revisionshoftealloplastik 2-4 døgn (kun efter aftale med kirurg)
Costa fraktur 4 døgn (OBS 0,25% bupivacain)

Ved costa fraktur vil epiduralkateteret blive anlagt torakalt af anæstesiafdelingen.

Behandlingsmål

Patienterne tilses første dag efter anlæggelsen, og derefter ved behov, af Smertesygeplejerske til vurdering af epiduralblokadens effektivitet og eventuel indikation for nyanlæggelse eller supplerende behandling. Indhold og omfang af den supplerende behandling fremgår af Samarbejdsaftalen mellem Akut Smerteenhed og stamafdelingerne, jf. SOP 139. Behandlingsmålet er beskedne smerter i hvile (VAS<4) og acceptable smerter under aktivitet (VAS <6), under hensyntagen til eventuel motorisk blokade. Behandlingsmålet vil således være et kompromis mellem analgesi og motorisk evne. Ved manglende analgetisk effekt, mistanke om uensartet udbredning eller accidentel seponering vil der ved det daglige tilsyn fra Akut Smerteenhed blive truffet beslutning om nyanlæggelse, hvis det skønnes at patienten ikke i tilstrækkelig grad vil kunne smertedækkes på konventionel vis.

Epiduralblanding

Den foretrukne epiduralblanding består af

bupivacain 1.25 mg/ml morfin 50 mikrog/ml, med infusionshastighed 4 ml/time.

Epiduralblanding og infusionshastighed må kun ændres efter konference med Akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog. Ved Costaefrakturer bør der anvender samme blanding som til abdominalkirurgi nemlig bupivacain 2.5 mg/ml - morfinindhold og infusionrate iøvrigt ens.

Observation af epiduralkatetret

Forhold omkring pleje og observation af epiduralkatetret fremgår nedenfor. Det er stamafdelingens ansvar at tilgodese, at disse retningslinier efterleves.

Problemer knyttet til epiduralblokade

1. Blodtryksfald

Kan skyldes delvis sympatisk blokade med manglende evne til at kompensere for den svage tonus i modstandskarrene i det område, epiduralen virker. Ses som BT < 100 systolisk, eller ortostatisk hypotension med svimmelhed og besvimelsestendens. Behandling:

Lejring i Trendelenburgs stilling med ilt på næsekateter.
500 ml , hurtig iv infusion, Ringer´s actetat eller isoton NaCl
Ved manglende effekt: kontakt akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531)
Kontrol af væskestatus, elektrolytter, hæmoglobin og albumin. Kvalitativ og kvantitativ erstatning af eventuel væskemangel i samråd med afdelingens læger.
Kontrol af eventuel kirurgisk blødningskilde eller betydende hæmatom.
Det er ikke meningsfyldt at pausere epiduralinfusionen, da man tidligst kan forvente effekt efter flere timer. Kan først komme på tale ved gentagne blodtryksproblemer og efter samråd med akut smerteenhed eller vagthavende anæstesiolog.

2. Motorisk blokade af underekstremiteterne

Kan skyldes delvis blokade af de motoriske nerver i det område, epiduralen virker. Hyppigt ses dog også nedsat motorik på grund af det kirurgiske indgreb, almen muskelsvækkelse eller træthed. Fortolkning:

Let motorisk svaghed: i samråd med akut smerteenhed kan epiduralinfusionen pauseres indtil passende motorisk evne er genvundet, såfremt den motoriske svaghed antages at skyldes epiduralblokaden og forhindrer acceptabel mobilisering.
Tiltagende motorisk svaghed stigende til paralyse, eventuelt med rygsmerter og føleforstyrrelser i underekstremiteterne: pausering af infusion og akut tilsyn fra anæstesiologisk afdeling til vurdering af kateterdisplacering subarachnoidalt, spinalt/epiduralt hæmatom eller epidural absces. Hvis tilstanden ikke regredierer indenfor få timer, eller der er udtalte rygsmerter, vil der være indikation for akut MR scanning. Epiduralt hæmatom og absces er sjældne men alvorlige tilstande med høj risiko for blivende skade, hvis kirurgisk behandling ikke iværksættes indenfor 8-12 timer efter symptomdebut. Af denne grund bør patienter ikke få anden antikoagulation end NSAID/aspirin og LMWH i profylaktiske doser, sålænge epiduralkatetret er beliggende, og katetret må højst ligge i 5 dage før det skiftes ud eller seponeres.

3. Kvalme og opkastninger

Kan have mange forklaringer, som ikke nødvendigvis er knyttet til epiduralblokaden, herunder restsmerter, psykisk ubehag, hypotension, hypoxi og det kirurgiske traume. Kvalme udløst af morfin i epiduralblandingen er også en mulighed. Behandling:

Vurdering af formodet tilgrundliggende årsag og behandling af denne
Zofran 4 mg po eller 2 mg iv, kan gentages
DHB 0.625 mg iv, kan gentages
Eventuel skift af epiduralblanding fra bupivacain-morfin til bupivacain-sufenta sekundært til ren bupivacain

4. Andre bivirkninger

Respirationshæmning: skyldes hyppigst overdosering af opioider givet epiduralt eller systemisk, eventuel i kombination med anden CNS-aktiv medicin. Der vil ofte være tale om en sløv patient med pinpoint pupiller og lav respirationsfrekvens (<8/min). Behandling: Ilttilskud nasalt og akut tilsyn fra anæstesiafdelingen (dagtid, personsøger 5-176, vagttid 5-531 eller 5-532); naloxon 0.04-0.08 mg iv, kan gentages. Stillingtagen til fortsat observation i stamafdeling eller på opvågningsafsnit.
Urinretention: hyppig bivirkning til epiduralblokade, men kan også være induceret af smerte eller immobilisation. Behandling: Postoperativt kateter a demeure fjernes rutinemæssigt efter 24 timer, og vandladning kontrolleres hver 6. time. Ved retention da engangskateterisation.
Hudkløe: kan skyldes opioidbehandling, svedtendens, alment ubehag eller reaktion på hospitalstøj og plastre. Kun sjældent allergisk udløst. Behandling: vurdering af tilgrundliggende årsag; Zofran 4-8 mg po, eller tavegyl 1 mg po.

5. Restsmerter

Undertiden er epiduralblandingen ikke af tilstrækkelig styrke til at reducere de postoperative smerter til et acceptabelt niveau. Behandling:

Akut smerteenhed går dagligt tilsyn på alle patienter med epiduralkateter
Akut smerteenhed vurderer, hvorvidt epiduralkatetret dækker det smertegivende område, og hvorvidt der er indikation for nyanlæggelse.
Bolus bupivacain 1.25 mg/ml 4 ml epiduralt kan gives af stamafdelingen efter behov, med kontrol af blodtryk og puls efter 15 minutter. Eventuel hypotension behandles som ovenfor anført.
Hvis epiduralblokadens udbredning er usikker eller der ikke er acceptabel effekt af en epidural bolus, kan akut smerteenhed/anæstesiologisk afdeling teste blokaden på opvågningsafsnittet
Akut smerteenhed kan justere infusionshastigheden.
Efter samråd med akut smerteenhed kan stamafdelingen supplere med konventionelle analgetika.
Patientens vanlige smertebehandling skal altid fortsættes under indlæggelsen, uden hensyntagen til den postoperative smertebehandling. Ved opioidtolerante patienter skal p.n. opioid opjusteres svarende til 1/6 af patientens totale døgnforbrug ved brug af ækvipotenstabeller.

POSTOPERATIV EPIDURAL SMERTEBEHANDLING

INFORMATION VEDR. PLEJE OG OBSERVATION AF PATIENTER MED EPIDURALKATETER

Indstiksstedet

Daglig sikring, at epiduralkatetret er godt fikseret til huden, så det ikke glider ud.
Daglig palpation gennem forbindingen for ømhed. Kan skyldes infektion eller overfladisk hæmatom.
Ved et eventuelt forbindskift observeres for infektion (rødme, hævelse, varme, ømhed, sekret), og huden afsprittes inden ny steril forbinding lægges på.
Indstiksstedet må ikke berøres under forbindskift. Ved tegn til infektion kontaktes akut smerteenhed (dagtid, personsøger 5-176; vagttid, personsøger 5-531).

Bakteriefilter og slanger

Bakteriefiltret bør fikseres med plaster (fex Mefix) til patientens hud, så risikoen for diskonnektion mindskes.
Hvis epiduralkatetret skilles ved studsen eller filtret, sprittes kateterslangen af og afklippes 1 cm proksimalt for synlig væske (eller mindst 5 cm fra spidsen) med steril saks, og ny studs og filter påsættes. Husk af fylde filtret med medicin (tager ca 1 ml).
Bakteriefiltret skal skiftes efter 4 døgn ved ukompliceret brug; skiftes efter 3 døgn ved bolusinjektioner, og straks ved utætheder eller anden lækage.
Tilførselsslanger skiftes samtidig med bakteriefiltret

Bolus-injektioner i epiduralkatetret

Alle injektioner bør foregå sterilt og foretages med sprøjte uden kanyle via bakteriefiltret. Kræver et stabilt fast tryk.
Alarmerer pumpen 'højt tryk', skyldes det ofte knæk på slangerne. Løs plastret på ryggen af patienten og kontroller, om det er tilfældet. Ved fortsat stop kan epiduralkatetret skylles igennem med isotonisk NaCl i en 1 ml sprøjte, udenom bakteriefiltret, med så stor kraft som muligt. Ved forsat stop kontrolleres, som skruekonnektoren mellem kateter og filter er strammet for hårdt. Ved fortsat stop kontaktes akut smerteenhed.

Seponering af epiduralkatetret

Patientens ryg krummes så vidt muligt, og epiduralkatetret trækkes ud i en langsom kontinuerlig bevægelse, og det kontrolleres at den blå kateterspids er intakt. Ved modstand i katetret bør man ophøre med at trække og i stedet kontakte akut smerteenhed, som i så fald vil forestå proceduren. Er den blå kateterspids ikke synlig, kontaktes akut smerteenhed straks. Indstiksstedet kan dækkes med et sterilt kompres.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Ansvar: Akut smerteenhed, anæstesiafdelingen og ortopædkirurgisk afdeling er ansvarlig for, at indholdet i denne SOP efterleves. Ansvarsfordelingen fremgår af procedurebeskrivelsen.

Tilbage til top