Målgrupper og anvendelsesområder
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital

SOP nr. 73

Målgrupper og anvendelsesområde

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Behandling af diabetisk ketoacidose hos voksne på ITA

SOP'en er udarbejdet i samarbejde med Endokrinologisk afd.

Klinisk karakteriseres patienter med diabetisk ketoacidose ved at have sløret sensorium eller coma, hurtig overfladisk respiration med acetonelugt, dehydrering med hyperglykæmi, metabolisk acidose, glukosuri og ketonuri.

Diagnosen skal omgående verificeres ved bestemmelse af blodglukose, A-gas, urinstix for ketoner og glukose

Diabetisk ketoacidose karakteriseres ved:

pH under 7,35

st. bicarbonat under 18

oftest BS over 15

oftest ketonuri

oftest glukosuri

I visse sjældne situationer kan de tre sidste mangle.

Hvis patienten er bevidsthedssvækket betegnes tilstanden som coma diabeticum. Tilstande med højt blod glukose, ketonuri med normal pH og st. bicarbonat hos en vågen patient betegnes som svær dysreguleret diabetes og udløser ikke ketoacidose behandling.

Søg altid efter udløsende årsag til ketoacidose, f.eks. infektion, AMI, cerebralt insult, thyretoxikose, psykisk stress eller manglende insulin indtagelse.

Oftest udløses ketoacidose fordi patienterne ikke øger deres insulin ved febrile tilstande ( skal sædvanligvis øges med 20 – 25 % per grad temperaturstigning over 37.5 ) eller fordi patienterne fejlagtigt reducerer insulindosis i forbindelse med gastrointestiale sygdomme der medfører kvalme, opkastning og nedsat fødeindtagelse.

Differential diagnoser: Laktat-acidose, alkoholisk ketoacidose, acetylsalicylsyre forgiftning, uræmi, akut abdomen.

Relevante undersøgelser:

Laboratorieanalyser: ITA prøver, A-gas. evt. p-salicylat.

Andre: rgt. thorax og ekg.

Ved mistanke om infektion: gennemdyrkning, evt. lumbal punktur.

Ved mistanke opstartes antibiotisk behandling.

OBS at leukocyttallet sædvanligvis øges ved diabetisk ketoacidose, selvom acidosen ikke er udløst af infektion, ligeledes kan ses temperaturstigning.

Respirator behandling: Overvejes hvis patienten viser kliniske tegn på at være respiratorisk udtrættet. Stigende PaCO₂ kan give yderligere fald i pH, og dermed være potentielt livstruende, ved en i forvejen lav metabolisk pH.

Se afsnit om komplikationer ved opstart af respirator behandling hvis patienten intuberes af andre årsager.

Kontrol og observationer:

Anlæg minimum 2 sikre I.V. adgange

evt. CVK, a-kanyle

KAD anlægges kun, hvis patienten ikke kan koopererer til urin opsamling

Er patienten forkvalmet/comatøs:

Nedlægges duodenal sonde, da acidosen kan give ventrikel retention og tarm paralyse

Der tages initialt hver time:

BS og a-gas

Urinstix for glukose og ketoner (ved vandladning).

Bevidsthedsplan observeres.

Komplikationer til behandlingen:

Respiratorbehandling og sedation

Da patienten, efter intubation fratages muligheden for hyperventilation, kan der opstå yderligere fald i pH. Dette må ikke udløse ændringer i insulin- og væskebehandlingen.

Ved kontrolleret ventilation lægges patienten initialt lavt i PaCO₂.

PaCO₂ niveauet kan langsomt hæves i takt med at den metaboliske acidose retter sig.

Om muligt, overgang til modus PS, så patienten i et vist omfang kan bibeholde sin hyperventilation.

Cerebralt ødem

Kan opstå ved for hurtigt fald i BS.

Udvikles 10-24 timer efter start af terapi og skal mistænkes ved ændring i bevidsthedsplan, ændrede pupil forhold, konfusion, opkastning og bradykard

Ved start på behandlingen er der de første 2 døgn, erfaringsmæssigt 3 vanskelige problemer.

At sikre at patienten initialt får nok væske, men ikke overhydreres. I gennemsnit vil væske underskuddet være 4 – 6 liter
At ændre behandlingsstrategien når BS er omkring 15 mmol/l og pH er over 7,35
At lægge en behandlingsstrategi for 2. dags indlæggelse. Denne afhænger af om patienten kan forventes at kunne ernæres enten per os eller per sonde

1. fase: pH under 7,35

St. bicarbonat under 18

BS oftest over 15

Oftest keton- og glukosuri

Enkelte patienter har ved ankomst BS under 15, i disse tilfælde opstartes behandlingen i fase 2.

Øvrig væske og insulinterapi opstartes dog som vanligt efter skema.

Behandlingsregime:

Væsketerapi
Evt. infusion af Tribonat
Insulinbehandling

1. Væsketerapi:

###TABEL_1###

OBS. at den totale væskeindgift efter det første døgn

sjældent må overstige 6 liter.

– hos ældre og hjertesyge måske mindre.

Evt. infusion af tribonat

De fleste tilfælde af diabetisk ketoacidose kan behandles uden tilførsel af tribonat. Så frem pH er under 7,1 indgives inf. tribonat.

Infusionen standses når pH er over 7.1.

OBS:

Reducer den samlede væskeindgift i forhold til skema i pågældende time.

Gives der infusion af tribonat, skal det ske i separat adgang uden tilslutning til de øvrige infusioner.

2. Insulinbehandling:

Ved ketoacidosebehandling bruges kun NovoRapid

Der startes med 10 ie. i.v. og 10 ie. im. som bolus

OBS at denne oftest allerede vil være givet i skadestue eller AMA

1 time efter bolus indgift opsættes NovoRapid drop

100 ie NovoRapid i 99 ml NaCl, 6 ml/t = (6 ie/t ) til pH er over 7,35 og st. bicarbonat er over 18

Hvis BS fortsat ikke falder fordobles insulin infusionen hver 2. time

2. fase:

pH under 7,35

St. bicarbonat under 18

BS under 15

Keton- og glukosuri

Patienten er i denne fase stadig metabolisk acidotisk, men har nu normaliseret sit BS, derfor er formålet med fase 2, at holde et stabilt BS under den fortsatte insulin infusion.

Hos nogle patienter falder BS så langsomt at de først når et BS på 15 samtidig med at pH og st. bicarbonat normaliseres. I så fald springes fase 2 over.

Behandlingsregime:

1. Væsketerapi

2. Insulinbehandlig

1. Væsketerapi:

Når BS er under 15 opstartes infusion af: glukose 10 % Infusionshastigheden reguleres således at BS holdes mellem 12 og 18 mmol. Kalium infusion justeres efter skema.

Infusion af Ringer Acetat fortsættes kun såfremt patienten stadig er dehydreret.

Insulinbehandling:

Da patienten på dette tidspunkt stadig har acidose, på trods af at BS er normaliseret, er det af største vigtighed at der fortsættes med indgivelse af insulin. Der skal derfor fortsættes med indgivelse af NovoRapid inf. 6 ml/t = ( 6 ie/t ) da BS niveau kun skal reguleres via glukose infusion.

3.fase:

pH over 7.35

St. bicarbonat over 18

BS mellem 12 og 18

Evt. fortsat keton- og glukosuri

Patienten er nu ude af sin diabetiske ketoacidose og tilstanden kan nu karakteriseres som dysreguleret diabetes.

Formålet med fase 3 er at stabilisere patientens blodsukker og metabolisme, derfor opsættes Glukose - Insulin - Kalium drop. ( GIK drop )

Behandlingsregime:

1. Væsketerapi

2. kontrol af BS

Væsketerapi:

Sep. NovoRapid infusion

Sep. Infusion af RingerAcetat tilsat 50 mmol kalium

Sep. Glukose infision

Opsæt GIK drop.

500 ml 10 % glukose

tilsat 20 IE NovoRapid og

20 mmol kalium.

Infusionshastighed 60 ml/t

Hvis der er behov for ekstra væske gives dette som RingerAcetat

Alternativt RingerAcatat tilsat 50 mmol kalium, hvis p-kalium er lav på trods af GIK drop.

Kontrol af BS

BS holdes mellem 10 – 16 mmol/l de første 24 timer, efter start af ketoacidose behandlingen

BS måles initialt efter overgang til GIK drop hver time

Når BS er stabilt, kan BS måling reduceres til hver 2. – 4. time

Højt BS:

Ved BS over 16 gives 4 ie NovoRapid iv

Ved BS over 20 gives 8 ie NovoRapid iv

Lavt BS:

Ved BS under 8 suppleres initialt med inf. glukose 10 %.

Ved vedvarende problemer med at holde BS over 8 med glukose infusion, jvf. maksimal væskeinfusion det første døgn, reduceres GIK drop med dim. NovoRapid til 12 IE i 500 ml 10% glukose.

Ernæring:

Diabeteskost efter evne

Udskrivelse til Endokrinologisk afd.:

Når patienten har stabil a-gas og BS på GIK drop og patientens tilstand i øvrigt vurderes at være stabil, kontaktes endokrinologerne mhp. overflytning.

Patienterne kan udvisiteres i vagten såfremt der opstår pladsproblemer på ITA.

Hvis patienten må forblive på ITA.

Når patienten forventes at kunne ernæres per os eller per sonde, bestilles endocrinologisk tilsyn mhp. sep. af GIK drop og opstart af vanlig eller modificeret insulin regime.

Tilbage til top