Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 213
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Nedenfor beskrivelse af forhold relevante for epiduralanlæggelse, ansvarsområder, bivirkninger, pleje og observation ifm. epidural analgesi hos børn på Hvidovre Hospital. Ved børn over 15 år/45 kg følges regime for voksen epi.
Ved anlæggelse af epidural på børn skal der udfyldes ordinationsprotokol (se LOP) samt dokumenteres procedure og medicin i SP. Anæstesilæge ordinerer medicin til epiduralen samt basis smertebehandling i SP.
HVORFOR EPIDURAL: Epidural smertebehandling giver sammenlignet med konventionel smertebehandling bedre lindring af både hvilesmerter og bevægelsesudløste smerter, færre postoperative trombose- og lunge/hjerte komplikationer, tidligere mobilisering samt en mindsket postoperativ tarmpåvirkning.
HVEM SKAL HAVE EPIDURAL: Epidural smertebehandling tilbydes børn, der skal have foretaget større abdominalkirurgiske (laparatomier) eller større ortopædkirurgiske indgreb (bækken/hofte plus én eller begge underekstremiteter). Epidural dækker ofte ikke sufficient til kirurgi distalt på crus og fødder. Plan for postoperativ smertebehandling træffes, i hvert enkelt tilfælde, af anæstesien i samråd med kirurgen.
ANLÆGGELSE: Epidural anlægges af en erfaren speciallæge på sovende ikke-relakseret barn. Efter test af katetret gives bolus og infusion startes (se LOP "Ordinationsprotokol" nedenfor). Postoperativt fortsættes med infusion via pumpe. Varighed af epidural 2-4 dage. Dagligt tilsyn ved smertesygeplejerske. Til alle børn ordineres tillige adjuverende smertebehandling i form af fast Paracetamol og NSAID (hvis ikke kontraindiceret) samt escape iv opioid. Inden ophør af epidural infusion ordinerer børnelæge overgang til systemisk smertebehandling.
BEHANDLINGSMÅL: Fuld smertefrihed kan ikke forventes. Målet er beskedne smerter i hvile (VAS 0-3) og acceptable smerter under aktivitet (VAS 0-5) - under hensyntagen til eventuel motorisk blokade. Behandlingsmålet er således et kompromis mellem analgesi og motorisk evne. Vurdering af smerter foretages vha. et redskab der er valideret og tilpasset barnets alder og kognitive niveau (se LOP nedenfor). Ved valg af redskab til smertevurdering er barnets kognitive alder vigtigere end barnets fysiologiske alder.
SMERTETILSYN: Inden barnet forlader opvågningen bør det sikres at epiduralen virker sufficient og dækker. Børn med epidural får dagligt tilsyn af smertesygeplejerske mhp. vurdering af epiduralblokadens effektivitet og eventuel indikation for ændringer i epiduralregimet eller supplerende analgetisk behandling. I dagtid kontaktes smertesygeplejerske (2-5176), i vagten anæstesi bagvagt (2-5532). Omlæggelse af epiduralkateter hos børn foregår i sedation/general anæstesi og barnet skal derfor være fastende.
RESTSMERTER: Hvis epiduralen postoperativt ikke kan reducere smerterne til et acceptabelt niveau bør barnet smertedækkes på anden vis indtil årsag og løsning er fundet. Specielt børn med inflammatorisk tarmsygdom kan postoperativt være svære at smertedække optimalt.
- pumpe og epikateter tjekkes for dysfunktion, disconnection, knæk etc.
- er ordineret medicin indgivet?
- er der udviklet takyfylaksi?
- er der tilstødt kirurgisk komplikation (infektion, blødning, andet)?
- tilsyn fra anæstesien
- bolus Ropivacain i epiduralkatetret jfr. ordinationsskemaet, gives af anæstesien, kontrol af blodtryk/puls over 15 min
- tillæg af opioid (Sufenta) til epi blandingen
- omlægning af epiduralen på opvågningen (kræver fastende barn) - behov vurderes af anæstesien
Er patienten i vanlig smertebehandling bør denne fortsætte under indlæggelsen. Opioid p.n. doser ca. 1/6 af totale døgndosis. For opioid ækvipotenstabel, se Promedicin/Opioider.
BIVIRKNINGER:
Blodtryksfald: Hypotension, takykardi, kvalme/opkast, svimmelhed.
1. Trendelenburg + O2 supplement.
2. Bolus krystalloid 10 ml/kg over 10 min.
3. Epi-pumpen pauseres - konf. med anæstesi - tændes igen når BT er normalt, evt. på lavere infusionshastighed.
Obs. smertegennembrud!
Respirationsdepression: Sjældent. Opioid er ikke tilsat børne epi som udgangspunkt. Højt virkende neuraxial.
1. O2 supplement
2. Ved lav resp frekvens og desat> støtteventiler, konf. anæstesien.
2. Ved opioid effekt> Narcanti 10 mikrogram/kg iv., obs. kort halveringstid, ca. 30-45 min, risiko for recidiv.
3. Ved højt virkende neuraxial> epi-pumpen pauseres, konf. anæstesien
Obs. smertegennembrud!
Motorisk blokade: Dækker over benigne til mere alvorlige tilstande.
1. Lettere motorisk svaghed i underekstremiteterne. Hyppigst. Benign. Hvis motorisk funktion er påvirket skrues epi pumpen ned eller helt pauseres efter konf. med anæstesien. Obs. smertegennembrud!
2. Parese af underekstremiterne. Sjældnere. Kan være alvorligt og førlighedstruende. Epidural hæmatom (progredierende motorisk svaghed og føleforstyrrelser> parese af underekstremiteterne der ikke svinder på pause af epidural infusion, risikoen øges med koagulopati og antal forsøg på anlæggelse). Epidural absces (gradvis debut af smerter i ryggen og feber før udvikling af neurologiske symptomer, risikoen øges med varighed og immunosuppression). Begge kræver akut tilsyn og klinisk vurdering mhp. akut MR indenfor 6 timer for at undgå irreversible neurologiske deficits.
Urinretention: Epidural> risiko for urinretention. Blærekateter er nødvendig så længe barnet har epidural. Urinretention er ofte smertefuldt. Klager barnet over smerter, tjek om blærekatetret fungerer. Normal blærevolumen børn > 1 år i ml= (barnets alder x 30) + 30, max. 400 ml.
Kvalme og opkastning: Kan skyldes flere ting. Opioid (ikke rutinemæssigt tilsat børne epi blanding). Hypotension (se ovenfor). Grundsygdommen (ex. ileus, smerter etc.). Find årsag! Kan behandles med Ondansetron p.o. (0,2 mg/kg, max 8 mg, fås også som smelt tabletter), Ondansetron i.v. (0,1 mg/kg, max 4 mg), Dexamethason iv (0,15 mg/kg, max 8 mg), DHB i.v. (25 mikrogram/kg, max 1,25 mg; anbefales ikke til børn under 2 år)
Hudkløe: Opioidudløst er sjældent da ej rutinemæssigt tilsat børneepi og i så fald anvendes Sufenta. Kan behandles med antihistamin, ex. tabl. Loratadin (5 mg til børn under 30 kg og 10 mg til børn over 30kg; anbefales ikke til børn under 2 år) eller iv. Clemastin (børn under 10 år 12,5 mikrogram/kg, børn over 10 år 2 mg; anbefales ikke til børn under 1 år)
PLEJE OG OBSERVATION AF EPIDURALKATETER: Børneafdelingen har ansvar for pleje og observation af børn med epiduralkateter. Der er dagligt smertetilsyn på børneafdelingen til børn med epiduralkateter. Herudover kan anæstesiafdelingen altid kontaktes ved problemer med epiduralkateter hos børn. I dag tid smertesygeplejerske (2-5176), i vagten anæstesi bagvagt (2-5532). Børn med epiduralkateter skal altid have en velfungerende iv adgang samt blærekateter.
Indstikssted: Daglig inspektion mhp. sufficient fiksation og obs. infektion. Indstikssted skal være dækket med steril forbinding.
Bakteriefilter og slange: Filter fikseres til hud så disconnection til slange undgås. Sker dette sprittes kateterslangen af og afklippes et par cm proximalt for synlig væske med steril saks. Nyt bakteriefilter med studs påsættes. Husk at fylde filteret med medicin fra pumpen (ca. 1 ml). Bakteriefilteret skiftes hver 3. døgn.
