Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
At sikre korrekt journalføring for sundhedsfaglige visitatorer og læger ved Akuttelefonen 1813 og efterfølgende korrekt rekvisition til relevante behandlere eller afsendelse af epikrise til egen læge.
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen er målrettet læger og sundhedsfaglige visitatorer ved Akuttelefonen 1813.
Definitioner
Indringer: Den person, der ringer til Akuttelefonen 1813. Indringer kan være patienten selv, eller den som ringer på vegne af patienten.
Elektronisk journal: Elektronisk modul (Logis-CAD) fælles it-platform for Akuttelefonen 1813, 112 AMK-Vagtcentralen og ved akutte hjemmebesøg.
Elektronisk udskrift af journal: Den skriftlige dokumentation (rekvisition eller epikrise) fra journaliseringssystemet Logis-CAD, som overføres til relevant behandler efter en sundhedsfaglig kontakt mellem patient og enten Akuttelefonen 1813 eller ved hjemmebesøg.
Epikrise: Er en elektronisk udskrift som ovenfor anført. Rekvisition og epikrise genereres af automatisk af journalnotaterne og kan ikke redigeres.
Voicelogs: Lydoptagelser af samtalen. Er supplerende dokumentation til de skriftlige journaloplysninger.
Fremgangsmåde
Sundhedsfaglige visitatorer og læger dokumenterer kontakt med indringer i en fælles elektronisk journal. Journalnotateter med de nødvendige oplysninger for det eventuelle videre behandlingsforløb sendes derefter, iht. Sundhedsstyrelsens vejledning på området, automatisk via Akuttelefonen 1813’s it-system i en struktureret og læsevenlig form til patientens efterfølgende behandler (egen læge, hospitalsafdeling).
Ved enhver borger/patient-kontakt registreres patientens identitet ved angivelse og validering af CPR-nummer samt navn og folkeregisteradresse iht. CPR-registeret. Identiteten kontrolleres altid ved at spørge om mindst to af disse og sikre, at der er overensstemmelse mellem CPR-nummer, navn og evt. adresse.
BEMÆRK: det er opholdsadressen, der skal anføres i adressefeltet. Hvis patient opholder sig på folkeregisteradresse, kan den fremsøges automatisk. I andre tilfælde skrives adressen ind manuelt og valideres på vanlig vis.
Tidligere henvendelser til Akuttelefonen 1813 relateret til CPR-nummer eller adresse vises i oversigtsform ved oprettelse af ny sag. Tidligere hændelser kan åbnes og læses som led håndtering af ny henvendelse.
I journalen dokumenteres hvem, der er indringer og dennes relation til patienten, såfremt det ikke er patienten/borgeren selv.
Så vidt muligt taler man med den borger henvendelsen vedrører.
Når hændelsen er oprettet med CPR nummer og adresse, trykkes GEM første gang. Dette giver mulighed for at åbne visitationsguiden.
Forsiden af journalen:
Opgavefeltet:
Feltet ”Årsag”
Bruges ikke ved henvendelser til Akuttelefonen 1813, men kun ved 112-opkald.
Feltet ”Kriterium”
Udfyldes automatisk ud fra valgt kriterium i Visitationsguiden 1813.
Feltet ”Bemærkninger”
Bruges på 1813 kun, hvis patienten visiteres til hjemmebesøg. Der anføres nogle få stikord til dispatcher og læge beregnet på planlægning af kørslen og kontakt og adgang til borger (f.eks. telefonnummer til plejepersonale på plejehjem).
Se evt. VIP-instruks: Foto af skader, Indsendelse til Akuttelefonen 1813.
Ved tryk på PrEval åbnes Visitationsguiden 1813 og ved tryk på Journaler åbnes journalen.
Journalen består af følgende overskrifter:
Generelt gælder det, at der kun udfyldes i felter, der er relevant for den aktuelle henvendelse (deraf begrebet ”fokuseret”). Ikke udfyldte felter vises ikke i rekvisition og epikrise til næste behandlende instans.
- Indledende vurdering: Alle henvendelser skal vurderes i forhold til ABCDE: luftvej-vejrtrækning-kredsløb-handikap-eksponering. Der kan krydses af, om patienten er alment påvirket og dette beskrives nærmere i detaljer i anamnese.
- Fokuseret anamnese: Patientens aktuelle sygehistorie, henvendelsesårsag, forløb og primær problembeskrivelse med vigtigste symptomer. Tidligere sygdomme eller medicinindtagelse af betydning for aktuel situation markeres og kommenteres i boksene over fritekst-feltet.
- Konklusion: Her anføres diagnose i fri tekst eller indsættes automatisk ved anvendelse af visitationsguiden. Ved henvisning anvendes nederste felt.
- Information og plan: Information og rådgivning givet til patienten samt plan for det videre forløb. Valgte responsplan noteres. Ved afvigelse fra anbefalet respons i forhold til Visitationsguide 1813 skal årsagen dokumenteres. Medicinordination skrives her.
- Fokuseret objektiv undersøgelse: For læger på hjemmebesøg benyttes feltet til at supplere den fokuserede anamnese med de relevante observationer og målinger af vitalparametre. Ved opkald fra sundhedsperson, der ringer på patientens vegne kan der anføres målinger og observationer udført af denne.
- Indlæggelse: Udfyldes ved behov for indlæggelse med angivelse af ’Ønsket undersøgelse/behandling' samt eventuel kørselsform.
Såfremt flere sundhedsfaglige bidrager til journalen skal der ved hvert notat trykkes på knappen ”+” under Fokuseret anamnese, Fokuseret objektiv undersøgelse og Konklusion. Derved vil det enkelte notat blive signeret af den medarbejder, der opretter notatet. Udfyldelse af punkt 1, 2 og 3 er minimumskrav til journalføringen og sendes til relevant behandler. Alle journalnotater markeres automatisk med navn og faggruppe på den person, der skriver notatet.
Videresendelse af oplysninger til anden behandler
Der sendes journaludskrift for alle kontakter til egen læge, medmindre, at patienten frabeder sig det.
Såfremt en patient frabeder sig, at der sendes journalnotat til egen læge, eller ønsker at der sendes epikrise i situationer, hvor det ikke er forhåndsberettiget, kan dette markeres ved tryk på hhv. ’Send ikke’ eller ’Send’ epikrise. Der skal herefter i Årsagsboksen anføres berettigelsesgrundlaget herfor (fx efter aftale med patient eller omstændigheder, der berettiger anvendelse af værdispringsreglen).
Ansvar og organisering
Enhedschefen for Akuttelefonen 1813 er ansvarlig for udbredelse og sikring af kendskab til VIP`en hos enhedsledelsen for Akuttelefonen 1813.
Sektionslederne ved Akuttelefonen 1813 er ansvarlige for udbredelse og sikring af kendskab til VIP`en blandt læger, sundhedsfaglige visitatorer og vagtledere ved Akuttelefonen 1813.
Læger, sundhedsfaglige visitatorer og vagtledere ved Akuttelefonen 1813 har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende VIP og overholde den i det daglige virke.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Autorisationslovens kap. 6, Sundhedslovens afsnit III, bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) og vejledning om sygeplejefaglige optegnelser.
https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=144978
Regional VIP-instruks: Informeret samtykke til behandling
Sundhedsstyrelsens Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv., 2007