Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Vejledningen definerer metode og proces for gennemførelse af audit på patientforløb ved Akuttelefonen 1813.
Målgrupper og anvendelsesområde
Enhedsledelsen ved Akuttelefonen 1813 samt patientforløbskoordinator i Region Hovedstadens Akutberedskab.
Definitioner
Intern audit: En systematisk gennemgang og vurdering af Akuttelefonen 1813´s datamateriale og faglige områder.
Elektronisk journal: Elektronisk modul (Logis-CAD) fælles it-platform for Akuttelefonen 1813, 1-1-2 AMK-Vagtcentralen og akutte hjemmebesøg.
Voicelogs: Lydoptagelser af samtalen.
Patientjournal på Akuttelefonen 1813 i kvalitetssammenhæng: Kombination af elektronisk journal og voicelogs.
Fremgangsmåde
Audit er en metode til kvalitetsvurdering, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten samt udarbejder eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer.
Ved Akuttelefonen 1813 er der fokus på læring og udvikling, hvilket betyder at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, tendenser og kvalitetsbrister med henblik på iværksættelse af relevante forbedringstiltag, eller til overvågning af effekten af iværksatte tiltag til kvalitetssikring. Audit gennemføres med henblik på kontinuerligt at øge patientsikkerhed og kvalitet i forhold til de sundhedsfaglige ydelser ved Akuttelefonen 1813, herunder, visitation, afklaring rådgivning, vejledning, dokumentation og konklusioner.
Auditgruppe og auditteam
Auditgruppen
Auditgruppen, bestående af enhedschefen og en kvalitetsansvarlig overlæge ved Akuttelefonen 1813, en controller fra Sektion for Data, Controlling og IT samt kvalitetskonsulent og risikomanager fra Sektion Kvalitet og patientsikkerhed, er overordnet ansvarlige for at udpege indikatorer og fokusområder til den enkelte audit, herunder bl.a. med eventuelle input fra Akutberedskabets arbejdsgruppe for Kvalitet og Patientsikkerhed og Kvalitetsråd.
Auditgruppen har ansvaret for, at der i oktober hvert år foreligger et årshjul for gennemførelse af audit for det følgende år. Årshjulet skal indholde fokusområder, tidspunkter, auditmetode og auditteam. Se bilag 1.
Auditteam, auditører
Enhedschefen ved Akuttelefonen 1813 har ansvaret for at udpege auditører og antal auditteams til den enkelte audit.
Et enkelt auditteam består af en sygeplejerske og en læge med kendskab til kvalitetsarbejde. Auditteamet skal have kendskab til kravene i gældende regionale og lokale vejledninger samt politikker.
Auditplan
Der gennemføres audit hver måned bortset fra juni og juli.
Der afsættes to faste auditdage pr. måned til audit.
Audit kan udføres som datagenereret audit, hvor der afdækkes områder til nærmere undersøgelse, og/eller som journalaudit.
Indikatorer til belysning af fokusområder varierer og tilpasses løbende ud fra mulige problemområder, som identificeres i hverdagen via fx utilsigtede hændelser, klagesager, m.m.
Auditgruppen udpeger indikatorer og fokusområder til den enkelte audit og udfylder databestilling, se bilag 2.
Forberedelse
Forberedelse af audit starter 2 måneder før den planlagte audit.
Auditgruppen afklarer endvidere, hvilket datamateriale, der skal danne grundlag for audit, og indsamler relevant datamateriale, evt. relevant journalmateriale og evt. relevante vejledninger og instrukser. Auditgruppen udarbejder spørgsmål, der skal stilles ved audit, og patientforløbskoordinator udarbejder auditskema. Spørgsmål til audit ved Akuttelefonen 1813 varierer ud fra det valgte problemområde og vil fremgå af den enkelte audit. Auditgruppen fastsætter kvalitetsmål og indikatorer til kvalitetsvurderingerne.
Risikomanager eller kvalitetskonsulent er ansvarlig for at bestille datalister fra Sektion for Data, Controlling og IT. Ved nye audit bestilles datalister senest en måned inden audit skal udføres, ved re-audit er fristen for bestilling 14. dage før.
Sektionen for Data, Controlling og IT udtrækker datalister til hver audit ud fra auditgruppens bestilling. Data og evt. journalmateriale skal være repræsentativt til at belyse det udvalgte område. Sektionen for Data, Controlling og IT er ansvarlig for at datalister ligger klar senest den 1. hverdag i måneden.
Enhedschefen for Akuttelefonen 1813 har ansvaret for at sikre, at auditører, der skal involveres i audit, indkaldes til de respektive audit.
Gennemførelse
Audit udføres på min. 160 forløb i alt pr. måned på de fastlagte månedlige auditdatoer.
De enkelte auditører laver en sammenfatning af fund, der er gjort under audit, og sender det til auditgruppen.
Opfølgning, rapportering og formidling
Analysen resultater sammenfattes i en auditrapport, udarbejdet af patientforløbskoordinatoren. Auditrapporten indeholder eventuelle handleplaner og en beskrivelse af implementering og opfølgning på disse, herunder behovet for at gentage audit og evt. tidsperspektiv.
Auditgruppen tager stilling til, hvordan de enkelte auditresultater videreformidles.
Auditrapporter inkl. resultater fremlægges i Enhedsledelsen på 1813 samt Kvalitetsrådet.
Enhedschefen ved Akuttelefonen 1813 er efterfølgende ansvarlig for at sikre implementeringen af de aftalte handleplaner.
Ansvar og organisering
Enhedschefen for Akuttelefonen 1813 er ansvarlig for udbredelse og sikring af kendskab til VIP`en hos enhedsledelsen for Akuttelefonen 1813.
Sektionslederne ved Akuttelefonen 1813 er ansvarlige for udbredelse og sikring af kendskab til VIP`en blandt læger, sundhedsfaglige visitatorer og vagtledere ved Akuttelefonen 1813.
Læger, sundhedsfaglige visitatorer og vagtledere ved Akuttelefonen 1813 har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende VIP og overholde den i det daglige virke.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Bilag 1 Databestilling til audit.xlsx