Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Vejledningen definerer metode og proces for gennemførelse af audit på patientforløb ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin.
Målgrupper og anvendelsesområde
Enhedsledelsen ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin samt kvalitetsmedarbejdere i Region Hovedstadens Akutberedskab.
Definitioner
Elektronisk journal: Fælles it-platform (Logis-CAD) for 1-1-2 AMK-Vagtcentralen, Akuttelefonen 1813 og akutte hjemmebesøg. 112-opkald dokumenteres/journalføres i felterne Årsag og Bemærkninger i Hændelsesbilledet, der sendes til ambulance/akutlæge, samt den interne log.
Voicelogs: Lydoptagelser af samtalen.
Patientjournal på 1-1-2 AMK-Vagtcentralen i kvalitetssammenhæng: Kombination af elektronisk journal og voicelogs.
Fremgangsmåde
Audit er en metode til kvalitetsvurdering, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten, samt udarbejder eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer.
Ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er der fokus på læring og udvikling, hvilket betyder, at audit retter sig mod afdækning af mulige mønstre, tendenser og kvalitetsbrister med henblik på iværksættelse af relevante forbedringstiltag, eller til overvågning af effekten af iværksatte tiltag til kvalitetssikring. Audit gennemføres med henblik på kontinuerligt, at øge patientsikkerhed og kvalitet i forhold til de sundhedsfaglige ydelser ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin, herunder anvendelse af samtaleprocessen, dokumentation, konklusioner, rådgivning og visitation.
Indikatorer til belysning af ovenstående kvalitetsopfølgning kan variere og tilpasses løbende ud fra løbende problemområder, som identificeres i hverdagen via fx utilsigtede hændelser, klagesager, mv.
Auditteam
Enhedschefen ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin har ansvaret for at udpege auditører
Auditteamet består af sundhedsfaglig visitator med klinisk udviklingsfunktion for henholdsvis sygeplejersker og lægeassistenter. Derudover fire sygeplejersker / lægeassistenter med stor erfaring med telefonvisitation.
Hvert andet år udskiftes 2 af deltagerne med det formål, at flere kan øge egne kompetencer gennem deltagelse.
Deltagerne i auditteamet skal have kendskab til krav i gældende regionale og lokale vejledninger samt politikker.
Auditplan
Audit gennemføres som udgangspunkt fire gange årligt (marts, juni, september, december) af 100 patientforløb ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin. Både den elektroniske journal og voicelogs benyttes til audit. PPJ kan anvendes, såfremt det vurderes, at have indflydelse på det samlede patientforløb ved 1-1-2 Præhospital Akutmediicin.
Udvælgelse af journalmateriale
Der fremsøges datamateriale ca. en måned før audit skal afvikles. Dataudtrækket er på de foregående tre måneder. Kvalitetskonsulent er ansvarlig for, at bestille datalister fra Sektion for Data, Controlling og IT. Til databestilling skal bilag 1 anvendes. Ved nye audits bestilles datalister senest en måned inden audit skal udføres, ved re-bestilling (dvs. data har tidligere været bestilt) er fristen for bestilling 14 dage.
Sektion for Data, Controlling og IT udtrækker datalister til hver audit ud fra bestillingslisten. Data og evt. journalmateriale skal være repræsentativt til, at belyse det udvalgte område. Ved hver audit skal der søges om datagodkendelse, jf. regional VIP Patientdata - adgang til patientdata som led i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - UDEN patientens samtykke.
Auditteamet afklarer i samarbejde med sektionledere 1-1-2, hvilke patientforløb, der skal danne grundlag for audit i det følgende kvartal. Derudover indsamler auditteam evt. relevante vejledninger og instrukser. Auditteam fremsender forud for hvert kvartal liste med præcis angivelse af hvilke kriterier, der skal auditeres på til godkendelse hos enhedsledelsen 1-1-2 Præhospital Akutmedicin.
Auditteam udarbejder spørgsmål, der skal stilles ved audit samt udarbejder auditskema. Spørgsmål til audit ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin varierer ud fra det valgte problemområde, og vil fremgå af den enkelte audit. Auditteam fastsætter kvalitetsmål og indikatorer til kvalitetsvurderingerne.
De fem nationale spørgsmål skal altid indgå i audit:
- Bliver IR bedt om, at gentage adressen?
- Informeres IR om, at der er en ambulance på vej?
- Bliver IR bedt om, at ringe igen ved forværring eller alvorlig tvivl?
- Sker der en kodning efter Dansk Indeks med angivelse af hastegrad, kriterium og underkriterium?
- Visiteres der respons i henhold til Dansk Indeks?
Der anføres én af følgende tre svarmuligheder for hvert spørgsmål:
- Ja: Dokumentation i samlet journalmateriale er tilstrækkelig, og opfylder de krav, der fremgår af spørgsmålet.
- Nej: Dokumentation i samlet journalmateriale opfylder ikke eller kun delvist dokumentationskrav.
- Ikke relevant: Anvendes kun hvis spørgsmålets fokus og indhold ikke er relevant for det konkrete patientforløb.
- Hjælpespørgsmål: Noteres efter behov ud for spørgsmål, der kan give anledning til tvivl, for at sikre, at svar afgives ens.
Enhedschefen for 1-1-2 Præhospital Akutmedicin har ansvar for at sikre, at auditører, der skal involveres i audit, indkaldes til de respektive audits. Denne opgave kan uddelegeres til en af auditteamets medlemmer.
Opfølgning
Efter hver audit er det auditteamets ansvar, at lave en sammenfatning af auditfund.
Kvalitetskonsulent samt auditør er ansvarlig for at sammenfatte analysens resultater i en auditrapport. Auditrapporten skal indeholde indledning, formål, metode, resultater og evt. handleplaner.
Auditresultater fremlægges for enhedsledelsen ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin. Der skal afrapporteres til Kvalitetsrådet efter hver audit.
Ledelsen ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlig for at implementere tiltag i handleplanen.
Enhedschefen ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er efterfølgende ansvarlig for, at sikre implementeringen af de aftalte handleplaner.
Ansvar og organisering
Præhospital Leder, Enhedschef for 1-1-2 Præhospital Akutmedicin i Region Hovedstaden har ansvaret for udarbejdelse og vedligeholdelse af denne vejledning.
Sektionsledere ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen. De ansvarlige for kvalitetsopfølgning på patientforløb ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlige for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i daglig virke.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Regional VIP-vejledning: Patientdata - adgang til patientdata som led i kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde - UDEN patientens samtykke
