AGS, på engelsk CAH (congenital adrenal hyperplasia), skyldes enzymdefekter i binyrebarkens steroidbiosyntese. Der findes forskellige typer (nedsat enzymaktivitet af 21-hydroxylase er den hyppigste) og sværhedsgrader (inddeles i ’salt wasting SW’, ’simpel viriliserende SV’ og non-classic NC’ form af AGS). De svære former diagnosticeres typisk kort efter fødslen, de milde kan give symptomer senere i barndom, puberteten eller voksenalder.
Nomenklaturen for 21-hydroxylasemangel har varieret over tid og har fokuseret enten på fænotypen, f.eks. late onset AGS som falder under NC AGS, eller genotypen, f.eks. grupper Null, A, B and C, afhængig af resterende enzymaktivitet. Der er biologisk set et kontinuum mellem subtyperne. Inddeling i subtyper er mindre anvendt ved andre enzymdefekter, som kan give symptomer i meget forskellige aldre.
Følgende patienter bør undersøges for evt. AGS
Positiv screening ved test af nyfødt (SSI)
Barnet indkaldes akut (evt. på lokal børneafdeling) til klinisk vurdering og ny PKU-test (kortet påføres ’kontrol for AGS’). SSI adviseres om hasteprøve (mandag-fredag). Der måles 17-OH-progesteron, androstendion og kortisol samt deres ratio
((17-OH-progesteron+androstendion)/kortisol).
Ved entydig positive fund i den initiale screening opstartes behandling med Hydrokortison, Florinef og NaCl og der tages gentest for 21-hydroxylasemangel.
Ved ikke entydige fund eller præmature børn afventes resultat af ny test og der kontrolleres dagligt elektrolytter (Na, K), vægt og evt. blodtryk.
Nyfødt med tvetydig genitalia
PKU-test tages fremskyndet (kortet påføres ’mistanke om AGS’) og SSI adviseres om hasteprøve for 17-OH-progesteron, androstendion og kortisol samt ratio ((17-OH-progesteron+androstendion)/kortisol). Svar afventes. Der kontrolleres dagligt elektrolytter (Na, K) og vægt, evt. blodtryk.
Øvrige udredning (se VIP Differences of sex development (DSD))
Hos nyfødte med variationer i externe genitalia involveres børnekirurgisk afdeling i udredning og vurdering af evt. operationsbehov.
Børn og unge med mistanke om AGS
Der tages blodprøve for ACTH, 17-OH-progesteron, androstendion, DHEAS, testosteron, renin, Na, K. Synacthentest (se VIP ’Synacthentest’) med måling af kortisol og 17-OH-progesteron ved alle tidspunkter (0-30-60 min) bør overvejes.
Undersøgelsen kan hos nogle patienter med fordel suppleres med 24h urin til måling af steroidmetabolitter, specielt hvis der mistænkes NC AGS og sjældne enzymdefekter.
Undersøgelser kan suppleres med genetisk undersøgelse for hyppige eller sjældne AGS-typer.
Informationer
Alle familier bør have udleveret informationsfolderen om AGS, hydrokortisonbehandling, rødt Europæisk akutkort og kontaktoplysninger til patientforening.
For patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland lægges et ’FYI’ notat (SP SmartPhrase: GRFYI) i Sundhedsplatformen, samt et ’Behandlingsnotat’ for akutte situationer (SP SmartPhrases GRANDROAKUT og GRPÆDAKUT).
Hvis det ønskes, kan der i Region Hovedstaden sendes brev til det præhospitale akutsystem om, at patienten har AGS.
Alle patienter og deres familie oplæres i akut i.m. administration af Solu-Cortef i hjemmet (SP SmartPhrase GRSOLUCORTEF), en skriftlig vejledning og medicinen medgives. Der laves en p.n. ordination af Solu-Cortef i FMK.
Nogle patienter har stor gavn af en fast kontaktsygeplejerske.
Medicinsk behandling (se også VIP Binyrebarkinsufficiens)
Hormoner til behandling af AGS udleveres vederlagsfri i ambulatorium.
Glukokortikoider
Ved påvirket Synacthen test (se VIP Synacthen stimulationstest) bør patienten sættes i behandling med Hydrokortison. Dosis bør være omkring 10-15 mg/m² fordelt på 3-4 daglige doser. Det bør tilstræbes, at første dosis gives så snart patienten står op om morgenen, og den sidste dosis gives umiddelbart før sengetid, medmindre dette påvirker søvnen.
Hydrokortisontabletter findes på 1, 2½, 5, 10 og 20 mg. Alkindi er et granulat som er godkendt til børn (i kapsler) som findes i ½, 1 og 2 mg.
Ved normal Synacthentest er det ikke oplagt, at der skal gives en fast daglig behandling med Hydrokortison. Dette bør drøftes ved konference. Der bør dog gives steroidparaply ved sygdom, feber, traume, operationer m.m. selv om der ikke gives fast dagligt Hydrokortison. Patientens binyrebarkfunktion bør følges og testes med passende mellemrum.
Ved insufficient regulering af hormonbalance (begge køn) og ved udvikling af testistumorer (Testicular Adrenal Rest Tumors/TART) hos drenge kan Dexametason tilskud overvejes (gives til natten, findes som magistrelle tabletter på 0.1 mg).
Mineralokortikoider
Mineralokortikoider gives oftest til SW AGS og også til nogle patienter med SV AGS. Behandling gives i form af Fludrocortison acetat (Florinef) tabletter på 0,1 mg. Dosis er omkring 0,05-0,2 mg dagligt eller ca. 0,15 mg/m2 og gives fortrinsvis som en enkelt dosis om morgenen.
Der findes magistrelle tabletter på 0,01 mg.
Salttilskud
Patienterne bør altid have adgang til rigeligt salt. I spædbarnsalderen kan tilførsel af 0,5-1 g NaCl/10 kg kropsvægt være hensigtsmæssig hos SW AGS. For at mindske volumen kan NaCl injektionsvæske 1 mmol/ml i 50 ml hætteglas anvendes peroralt. Gives ved start af amning/mad. Oftest kan dette tilskud fjernes i 1- til 2-årsalderen.
Børn med AGS ses i ambulatoriet ca. 3-4 gange årligt; i første leveår er der sædvanligvis behov for hyppigere kontrol. Unge med AGS og voksne kontrolleres 2-4 gange årligt. Patienterne tildeles en PAL.
Indhold af klinisk kontrol:
Patientens PAL bør derudover også vurdere patientens generelle livssituation, livskvalitet og evt. udfordringer i forhold til uddannelse og erhverv. Der kan være behov for støtteerklæringer.
Patienterne tilrådes at følge det almindelige vaccinationsprogram.
Genetisk rådgivning
Familier, der har et eller flere medlemmer med AGS tilbydes genetisk rådgivning om:
Den genetiske rådgivning bør som hovedregel gives ved PAL og Afsnit for Klinisk Genetik.
Prænatal behandling
Prænatal behandling af den gravide med store doser glukokortikoid (Dexametason) kan tilbydes for at mindske virilisering af AGS-piger. Dette er et højspecialiseret, højrisiko tilbud, som ikke er rutine.
Sædkvalitet
AGS kan medføre nedsat sædkvalitet, både med og uden udvikling af testistumorer. Undersøgelse af sædkvalitet og evt. kryopræservation bør tilbydes alle unge mænd fra senpuberteten.
Knogler
Der foretages DXA-skanning med passende mellemrum for at følge knoglemineralisering fra sen pubertet, specielt hos patienter i Dexamethason behandling.
Referencer
El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia. The Lancet. 2017;390(10108):2194-210
Wedell A, Thilén A, Ritzén EM, Stengler B, Luthman H. Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(5):1145-52
Joint LWPES/ESPE CAH Working Group: Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology, J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4048-4053
Johannsen TH, Ripa CP, Reinisch JM, Schwartz M, Mortensen EL, Main KM: Impaired cognitive function in women with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4): 1376-1381
Johannsen TH, Ripa CPL, Mortensen EL, Main KM: Quality of life in seventy women with disorders of sex development. Eur J Endocrinol 2006; 155(6): 877-885
Mouritsen A, Jørgensen N, Main KM, Schwartz M, Juul A: Testicular adrenal rest tumours in boys, adolescents and adult men with congenital adrenal hyperplasia may be associated with the CYP21A2 mutation. Int J Androl 2010; 33(3): 521-527
Johannsen TH, Ripa CP, Carlsen E, Starup J, Nielsen OH, Schwartz M, Drzewiecki KT, Mortensen EL, Main KM: Long-term gynecological outcomes in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Int J Ped Endocrinol 2010; 2010: 784297
Faurschou S, Mouritsen A, Johannsen TH, Hougaard DM, Cohen A, Dunø M, Juul A, Main KM: Hormonal disturbances due to severe and mild forms of congenital adrenal hyperplasia are already detectable in neonatal life. Acta Paediatr 2015, 104(2): e57-62
Lind-Holst M, Bækvad-Hansen M, Berglund A, Cohen AS, Melgaard L, Skogstrand K, Dunø M, Main KM, Hougaard DM, Gravholt CH, Hansen D: Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia in Denmark: 10 years of experience. Horm Res Paediatr 2022; 95(1): 35-42
Phyllis W Speiser, Wiebke Arlt, Richard J Auchus, Laurence S Baskin, Gerard S Conway, Deborah P Merke, Heino F L Meyer-Bahlburg, Walter L Miller, M Hassan Murad, Sharon E Oberfield, Perrin C White. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2018; 103: 4043–4088.
https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865