Indledende sygeplejevurdering (ISV)

Med udgangspunkt i en samtale med patienten og evt. pårørende dokumenteres, indenfor de første 24 timer efter indlæggelse, en ISV under fanen ”Indlæg” i aktivitetsknappen ”Navigatorer”.

Under ”påkrævet dokumentation” i Rapport index, i sidepanelet, kan man se hvilke områder, der mangler at blive dokumenteret.

ISV skal indeholde en beskrivelse af patientens habituelle og aktuelle tilstand og/eller potentielle problemstillinger, behov, ressourcer og ønsker inden for 17 vurderingsområder, herunder screeninger:

”Bevidsthed/neurologi”, ”Respiration”, ”Cirkulation”, ”Hud og slimhinder” (herunder Præscreening, tryksårsrisiko), ”Funktionsevnevurdering” (funktion/aktivitet), ”Motion”, ”Sanser”, ”Udskillelse”, ”Søvn og hvile”, ”Åndeligt og kulturelt”, ”Seksualitet”, ”Smerter”, ”Kommunikation”, ”Ernæringsscreening”, ”Psykisk”, ”Psykosocialt”, ”Socialt”.

ISV er gyldig i 30 dage.

Ved ny indlæggelse indenfor 30 dage efter seneste indlæggelse (gælder også fra andet hospital/afdeling), skal ISV alene suppleres med oplysninger indenfor de vurderingsområder, hvor der er ændringer ift. den seneste vurdering. I praksis sammenfattes ISV for patienten, og der adspørges til om der er sket ændringer siden sidst.

Ved de vurderingsområder, hvor der ikke er ændringer, vil vurderingerne fremgå som ”fra anden behandlingskontakt”.

Patientplaner og patientplan-notat

Der anvendes i Afdeling for Urinvejskirurgi både standard plejeplaner samt individuelle plejeplaner til beskrivelse af den planlagte sygepleje. Se nedenfor.

Standard plejeplan

Afdeling for Urinvejskirurgi arbejder på, at de indgrebsspecifikke sygeplejevejledninger (VIP’er) kan fungere som patientens plan, således at: 

De indgrebsspecifikke sygeplejevejledninger (VIP’er) indeholder standardiserede beskrivelser af problemstillinger, mål og handlinger i relation til det specifikke indgreb. Disse fungerer som plejeplan (standard plejeplan) for patienten og sygeplejen under indlæggelsen.

Ved indlæggelsen oprettes et ”Patientplannotat” med angivelse af titlen på den sygeplejefaglige VIP, som skal fungere som plejeplan under patientens indlæggelse.

I de indgrebsspecifikke VIP’er er der angivet minimums vurderingsområder samt observationer og handlinger relateret hertil minimum x 1 i DV og AV under indlæggelsen (for NV, se ”Dokumentation i NV”). Udførte observationer og handlinger dokumenteres via vurderingsskemaer i SP.

I overgangsfasen forefindes papirplejeplaner stadig til de enkelte indgreb.

Individuel plejeplan eller afvigelser fra standardplejeplanen

Patienten skal have en individuel plejeplan, hvis han/hun ikke følger en standardplejeplan, hvis der er afvigelser fra standardplejeplanen eller en tidligere dokumenteret plejeplan seponeres.

Dette dokumenteres som et nyt ”patientplannotat”, struktureret efter vurderingsområderne eks. sår, ernæring eller funktion/aktivitet. Det kan beskrives med problemstilling, mål samt handlinger hertil eller fx være en beskrivelse af en specifik procedure eller plan ift. sårpleje eller skyl på kateter.

Dagsseddel:

Hvis pt. følger en standard plejeplan jf. de indgrebsspecifikke VIP markeres dette på dagssedlen under ”PLAN” med ”Standardplejeplan”.

Når der oprettes en individuel plejeplan, markeres dette på dagssedlen under ”PLAN” med ”Individuel plejeplan”.