BCG instillation i urinblæren
Baggrund og indikation:
Uspecifik lokal immunrespons udløses i blæren ved instillation af Bacillus Calmette-Guérin.
Indiceret ved CIS, pTa high grade tumor, eller pT1a tumor, hvor der ved re-TUR-B ikke genfindes pT1a. BCG er i disse tilfælde første valg, men Mitomycin kan anvendes som alternativ. Se også instruks om behandling og kontrol af blæretumor efter histologisvar.
Under tiden kan mangel på BCG være årsagen til at BCG behandling forbeholdes kun patienter med CIS og pT1a tumorer. Endvidere, vedligeholdelses behandling bortfalder.
Kontraindikationer:
Graviditet og amning. Pågående urinvejsinfektion. Mistænkt blæreperforation. Aktiv TB. HIV infektion. Nedsat immunrespons fremkaldt af anden sygdom, f.eks. leukæmi eller lymfom, eller pågående strålebehandling. Medikamentelt udløst immunsuppression med cytostatika inkl. methotrexat, immunsuppressiv behandling med f.eks. kortikosteroider eller Remicade.
Virkningen af BCG ophører ved samtidig anvendelse af antituberkuløse midler som streptomycin, isoniazid, rifampicin og ethambutol.
Bivirkninger:
Se også produktresumé. Der optræder hyppigt bivirkninger ved BCG-behandling, men disse er som regel milde og kortvarige. Bivirkningerne stiger som regel med antallet af BCG-instillationer. Dysuri og pollakisuri ses hos de fleste patienter. Blæretenesmi kan beh. med supp. MAP.
Influenzalignede symptomer 4-8 timer efter skylning, varighed oftest 24-48 timer. Nævnte symptomer kan pallieres med Pamol, eller ved manglende effekt heraf, isoniazid 300 mg x 1 dgl. til symptomerne svinder. Ved længerevarende febrilia bør patienten behandles med 3-stof beh. Isoniazid, Rifampicin og Etambutol, og BCG behandlingen bør ikke genoptages. BCG kan muligvis forårsage nedsat sædproduktion hos mænd.
Ved uacceptable bivirkninger som ikke kan lindres kan nedsættes til halv BCG dosis. Der er dog ikke dokumentation for at bivirkninger er dosisafhængige. Ved fortsatte uacceptable bivirkninger stoppes behandlingen.
Forundersøgelser:
Urinstix har formentlig begrænset værdi under intravesikal BCG behandling. Urindyrkning foretages ved klinisk mistanke om urinvejsinfektion, og i så fald udskydes behandlingen indtil infektion er udelukket eller pt er færdigbehandlet. Hos patienter som ofte har cystitis-lignende symptomer kan det aftales at urinen afleveres til dyrkning et par dage inden skylning, så man undgår at aflyse skylninger, hvis der ikke er vækst af bakterier i urinen.
Blodprøver (leukocytter, væsketal) tages inden behandlingsstart. Der synes ikke at være indikation for rutinemæssig blodprøvekontrol hvis pt er velbefindende.
CT urografi (eller pyelografi) kan foretages, hvis der ud fra patientens sygdom er risiko for tumor i øvre urinveje.
Der skal ikke foreligge rtg. thorax. Patienter i risikogruppen bør dog undersøge for TB (f.eks. hjemløse, relevant rejseanamnese) eller ved klinisk mistanke. I så fald skal der gøres røntgen af thorax, interferon gammatest (Quantiferon), og evt. dyrkning og mikroskopi fra f.eks. ekspektorat.
Behandling:
Første instillation 2-4 uger efter TUR-B, derefter skylning med induktionsbehandling som gives med 1 uges interval i alt 6 gange. Proceduren varetages af sygeplejerske i ambulatoriet.
Opfølgning:
Efter de 6 skylninger skal der foretages kontrol med cystoskopi, normalt ca. 4 mdr. efter TUR-B, dog tidligst 4 uger efter sidste skylning. Hvis behandlingen gives for CIS eller pT1, skal der tillige tages biopsier ved første kontrol, gerne i UA.
Hvis der påvises recidiv skal disse fjernes. Man kan dog formentlig undlade TUR-B ved helt minimale recidivforandringer. Skylleregimet med 6 ugentlige skylninger kan gentages én gang ved påvist recidiv eller behandlingssvigt, eller der kan skiftes til Mitomycin hvis dette ikke er forsøgt tidligere. Ved behandlingsresistent CIS skal cystektomi overvejes. Hvis der påvises progression, se instruks om blæretumores behandling og kontrol.
Hvis der ikke påvises recidiv, bør der fortsættes med vedligeholdelsesbehandling i minimum et år, og op til 3 år. Denne gives som 3 instillationer med en uge imellem, op til 7 gange: 3, 6, 12, 18, 24, 30 og 36 måneder efter induktionsbehandlingen. Hvis der optræder uacceptable bivirkninger, stoppes vedligeholdelsesbehandlingen.
Cystoskopi kontroller skal under vedligeholdelsesbehandlingen følges som beskrevet i instruks for behandling og kontrol af blæretumores, og kan evt. planlægges således at der cystoskoperes først og gives BCG umiddelbart efter. Der sendes urin til cytologi ved cystoskopikontrollerne (dog ikke hvis pt kun har haft low grade tumores).
Procedure:
Engangs kateter Ch. 14 oplægges efter afvaskning og Lidocain gel i urethra. Blæren tømmes. Der installeres en dosis BCG-Medac indeholdende 2 x 108 levende enheder. Kateteret fjernes. Patienten undgår blæretømning længst muligt. Patienten kan hjemsendes kort tid efter installationen. Ingen tilfælde af seksuel overførsel af BCG er indberettet, men det anbefales at anvende kondom under samleje i en uge efter behandling med BCG.
Forsigtighedsregler:
BCG bør ikke håndteres i samme rum eller af samme personale, som tilbereder cytotoksiske lægemidler til intravenøs administration. BCG bør ikke håndteres af personer med kendt nedsat immunrespons. Der bør undgås kontakt af hud og slimhinder med BCG. Kontaminering kan føre til overfølsomhedsreaktioner eller infektion af det berørte område. Hvis hud eller hudlæsioner kontamineres, anbefales anvendelse af et passende desinficeringsmiddel.
Ved spild af BCG suspension skal behandles med et desinficeringsmiddel med verificeret virkning mod mykobakterier.