Denne instruks er målrettet sundhedspersonalet på Klinik for mave- Tarm og Leversygdomme (Klinik CA) på Rigshospitalet og anvendes ved modtagelsen af patient med mistanke om paracetamolforgiftning.
Børn: Doser > 125 mg/kg kan give forgiftning og leverskade.
Toxiciteten kan let undervurderes:
Fordi ren paracetamol-forgiftning giver få eller ingen symptomer/tegn før 10-20 timer efter indtagelse. Så sent er effekten af antidot lille, således at diagnostik og triage for behandling må foretages tidligere på baggrund af anamnese og eventuel koncentrations-bestemmelse
Ved langtidsbrug er der et smalt terapeutisk vindue
Lægen får melding om patient og tager stilling til, om der er kapacitet til at modtage patienten. Såfremt patienten skal indlægges på Klinik CA, følger sygeplejersken nedenstående procedure:
Inden ankomst:
Indhent oplysninger om alder og vægt
Hvornår PCM er indtaget
Er der påbegyndt/givet første bolus af N-acetylcystein (NAC) over 4 timer og givet kul
Vedkender patienten sig suicidalforsøg – lægen tager stilling til fast vagt
Opret præindlæggelse
Forbered NAC bolus eller infusion på baggrund af lægens ordination
Ved ankomst:
EWS og sufficient handling derefter. Iltilskud på SAT <93
Sikre IV-adgang. Ved behov for yderligere iv-adgang kaldes forvagt til anlæggelse af PVK
Påbegynd NAC bolus eller NAC infusion på baggrund af lægens ordination i MDA (SP)
Vurder og dokumenter bevidsthedsniveau
Akutte blodprøver efter ordination, herunder levertal, nyretal, s-paracetamol og blodgasser (se nedenfor).
Selvmordsscreening og tvangsbehandling: Lægen vurderer om patienten stadig er suicedaltruet og om der er indikation for fast vagt og /eller psykiatrisk tilsyn.
Stillingtagen til behandling med aktivt kul v. læge (<4 timer efter indtagelse, eller langt senere ved præparater med forsinket udløsning).
Blodprøver: Ved blodprøver bør skelnes mellem, om det er en patient fra RH Traumecenter (TC) eller en patient overflyttet fra andre sygehuse.
a) Ptt. fra TC har typisk ingen leverpåvirkning. De skal have taget blodprøver ved ankomst (typisk taget i TC) og igen efter 18 timer (lille pakke + p-paracetamol).
b) Ptt. overflyttet fra andre sygehuse har altid svær leverpåvirkning. De bør, indtil der er bedring, have tage blodprøver (lille pakke) 2 gange i døgnet (morgen og aften), men ikke nat.
Psykisk omsorg og grundlæggende pleje og observationer
Behandling med N-acetylcystein (NAC)
NAC findes som stamopløsning på 200mg/ml og dosis er afhængig af legemsvægt. Patienter som vejer mere end 110 kg, doseres som 110 kg. Kan fortyndes i isoton glucose og isoton NaCl og administreres i perifer venflon.
Blandingsvejledning Intravenøs NAC-behandling til voksne:
Dosering 1: Over 4 timer indgives 200 mg NAC/kg legemsvægt (1 ml NAC stamopløsning/kg) opblandes til i alt 500 ml isotonisk glukose eller natriumklorid (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed 125 ml/time
Dosering 2: Over 16 timer indgives 100 mg NAC/kg legemsvægt (½ ml NAC stamopløsning/kg) opblandet til i alt 1000 ml isotonisk glukose eller natriumklorid (husk at fratrække et volumen der svarer til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes); dråbetællerhastighed: 63 ml/time
Behandling med antidot gives rutinemæssig på mistanke om indtagelse af en toksisk dosis (>150 mg/kg). Standard behandlingen forløber over 20 timer fordelt på 2 faser: 1. fase er en infusion på 4 timer (200 mg/kg) og 2. fase er en inusion på 16 timer (100 mg/kg). 2. fase gentages indtil den seponeres af lægen.
Givet <10 timer efter indtagelse medfører fuldstændig beskyttelse mod leverskade
Givet >15 timer efter indtagelse medfører mere tvivlsom effekt, men anbefales alligevel fordi tidspunktet kan være usikkert, og præparatet kan have effekt også ved leversvigt
Ptt. fra TC kan typisk nøjes med 20 timers behandling (dvs. 4+16 timer), mens overflyttede ptt. fortsætter med NAC i op til 5 døgn, indtil der er sikker bedring af levertallene. Dette vurderes af lægen.
Om NAC kan siges, at givet inden for 12 timer er der næsten 100% beskyttelse mod lever skade. Givet inden for 24 timer er risikoen for leversvigt og død lille. Givet efter 24 timer er risikoen for leversvigt og død højere
CA-læge ordinerer medicin og eventuelt væsketilskud i MDA. Sygeplejersken administrerer og dispenserer fra MDA.
Forvagt har ansvar for anlæggelse af PVK, men kan assisteres af sygeplejerske til dette.
Læge har ansvar for at vurdere risiko for gentaget suicidalforsøg og tager stilling til behov for fast vagt.
Sygeplejerske indkalder fast vagt ved behov for dette (FADL, timelønnet, sygeplejerske (sidste valg)