Reumatologi og Rygkirurgi - Håndtering af immunrelaterede reumatologiske bivirkninger til checkpoint inhibitorer

Multi-diciplinær vejledning for ensartet henvisning, visitation, udredning og behandling af patienter med en mulig reumatologisk bivirkning til checkpoint inhibitor behandling.

Tilbage til top

Målgruppen: Onkologer, der behandler patienter med checkpoint inhibitorer, og reumatologer, der hhv. visiterer, udreder og behandler disse patienter ift. bivirkning med reumatologisk manifestation.

Checkpoint inhibitorer associeret reumatologisk bivirkning: Omfatter aktuelt PD-1 (f.eks. nivolumab og pembrolizumab), PD-L1 (f.eks. atezolizumab, avelumab og durvalumab) og CTLA-4 (ipilimumab) inhibitorer og kombinationsbehandlinger med disse.

Bivirkningerne kan opstå længe efter behandlingsstart, hvorfor det er vigtigt at erkende nytilkomne symptomer eller forværring i kendte symptomer.

Tilbage til top

De reumatologiske bivirkninger har oftest karakter af immunreaktioner, der omfatter en bred vifte af symptomer som ligner reumatologiske sygdomme.

Tilbage til top

1. Onkologens opgaver ift. udredning og henvisning 

Onkolog med patient med mulig checkpoint inhibitor relateret reumatologisk bivirkning

• Igangsætter udredning:
  • Obs. infektiøs artrit: Kontakt vagthavende ortopædkirurg (se VIP ”Akut monoartrit”)

• Initiel udredning omfatter som minimum for alle grupper rutineblodprøver inkl. CRP og TSH
  • Artrit: Urat, ANA, anti-CCP, reumafaktor

• Polymyalgia reumatica / myositis: CK, myoglobin, ALAT, LDH, TNI, CKMB, ANA, polymyosit-antistoffer og EKG
  • Kæmpecellearteritis: SR
  • Sicca: ANA
  • SLE: ANA, urin-stix (samt artrit blodprøver ved artrit)

• Konfererer patienten med reumatolog (jfr. nedenfor) eller henviser patienten til reumatologisk afdeling hvor det i henvisningen er anført ”patient i immunhæmmer behandling”. I henvisningen beskrives patientens symptomer, sværhedsgrad og funktionsbegrænsninger pga. bivirkningen.

• Anbefales ikke rutinemæssigt at opstarte prednisolon, hvis ikke bivirkningen er potentielt livstruende dvs. mistanke om myositis med progredierende synkebesvær, respirationsbesvær eller kardiel påvirkning eller potentielt synstruende kæmpecellearteritis dvs. med synsforstyrrelse og/eller tyggeclaudicatio. Ved mistanke om en af disse to tilstande hurtigst mulig telefonisk konference med reumatolog (jfr. nedenfor).

2. Henvisnings- og kontaktoplysninger til de reumatologiske afdelinger

• Gentofte Hospital: Planlægningsområde Midt (Herlev-Gentofte Hospitaler), planområde Byen (Bispebjerg-Frederiksberg Hospitaler) og Region Sjælland: Kontakt overlæge ###NAVN### (tlf.: ###TELEFON###), overlæge ###NAVN### (tlf.: ###TELEFON###) og overlæge ###NAVN### (tlf.: ###TELEFON###). Hvis kontaktpersonerne ikke træffes kan reumatologisk hotline kontaktes (tlf.: ###TELEFON###).

• Rigshospitalet Glostrup: Planlægningsområde Nord (Hillerød Hospital), planområde Syd (Amager-Hvidovre Hospitaler) og Region Sjælland og Grønland + alle med mistanke om sicca: Kontakt reumatologisk hotline Rigshospitalet, Glostrup (tlf.: ###TELEFON###). Kontaktperson ift. patienter i forløb på afdelingen er patientens BAL.

• Rigshospitalet Blegdamsvej: Ved mistanke om myositis (alle planområder og Region Sjælland) konfereres med afdelingslæge ###NAVN### (tlf.: ###TELEFON###) eller overlæge ###NAVN### (tlf.: ###TELEFON###). Hvis kontaktpersonerne ikke træffes kontaktes reumatologisk vagthavende Rigshospitalet, Blegdamsvej (tlf.: ###TELEFON###, man-fre 08:00-18:00, lør-søn 08:00-14:00).

3. Reumatologens opgaver ift. visitation, udredning, behandling, DANBIO og diagnosekodning

• Reumatologerne prioriterer at se patienten subakut, dog prioriteres ift. sværhedsgrad, symptomer og funktionsbegrænsning pga. bivirkningen.

• Patienten udredes og behandles iht. gældende reumatologiske retningslinjer og standarder. Det vurderes om patienten har 1) bivirkning til checkpoint inhibitor der ligner reumatologisk sygdom, 2) nytilkommen egentlig reumatologisk sygdom eller 3) forværring i kendt/reaktivering af reumatologisk sygdom. Obs. komplikationer til cancersygdom og herunder paraneoplastisk fænomen.

I behandlingen anvendes almindelige reumatologiske behandlingsprincipper som rådgivning, træning, ledpunktur, injektionsbehandling i led- og seneskeder, NSAID, prednisolon-kur og syntetiske og/eller biologiske anti-reumatika, hvor sidstnævnte altid kun gives efter aftale med PAL/BAL onkolog.

• Ved den mindste tvivl om en behandling må anvendes, så kontaktes den PAL/BAL onkolog.

• Patienten registreres i DANBIO under ”other disease” og spørges om de vil deltage i Reuma Biobank.

• I journalen anvendes ICD-10 koden: ###DIVERSE### Følgetilstand med symptomer fra muskler, skelet og led efter kræftbehandling.

4. Tværfaglig fælleskonference mellem onkologer og reumatologer Afholdes fast den sidste tirsdag hver måned (kl. 15.00) som webkonference, og oftere ved behov. Patienter, der skal diskuteres til konference skal sættes på en til formålet oprettet delt liste i SP, hvor deadline for patienter er dagen før kl. 12.00. Der skal i journalen udarbejdes et skriftligt oplæg, hvor problemstillingen, der skal belyses fremgår.

På reumatologisk afdeling Glostrup sættes patienten på listen af sekreter Kate Nørregaard Sørensen, som kontaktes via InBasket. Kontaktperson på reumatologisk afd., Glostrup Hospital ift. fælleskonferencen med onkologer er afdelingslæge Susanne Juhl Pedersen.

Kontakt mellem onkolog og reumatolog (herunder BAL) mellem de tværfaglige fælleskonferencer foregår via InBasket eller per telefon afhængigt af problemstillingen.

Tilbage til top

Samarbejdsgruppe reumatologi: Ledende overlæger i reumatologi ###NAVN### (Rigshospitalet).

Tilbage til top

Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update https://doi.org/10.1200/JCO.21.01440.

EULAR points to consider for the diagnosis and management of rheumatic immune-related adverse events due to cancer immunotherapy with checkpoint inhibitors. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7788064/

Tilbage til top

Tilbage til top