Formål med instruksen	At det præ-, per- og postoperative forløb er ensrettet og struktureret. At der er udarbejdet et belastningsskema mhp. den postoperative belastning af operationsområdet (lappen) og mobilisering af patienten, til anvendelse også efter udskrivelsen.
Ambulant forundersøgelse
	Alle patienter skal som hovedregel vurderes ambulant i paraplegiambulatoriet tirsdag kl. 10.00 – 12.00, afsnit 7045. Indlagte patienter på andre afdelinger, kan enten ses i paraplegiambulatoriet, hvis der er plads, og hvis patienten kan transporteres, eller patienten vurderes ved tilsyn ved AQ. Undtagelsesvis og såfremt det skønnes at sårene er akut behandlingskrævende, kan patienten dog vurderes af vagthavende bagvagt.
Operationstilmelding	I de fleste tilfælde foretages operationen i 2 stadier, og der skal derfor oftest udfærdiges 2 case-bestillinger i SP (foretages af AQ), én for revisionen og én for lapplastikken. Alle rygmarvsskadede patienter skal som et minimum anæstesiovervåges til begge operationer og være fastende. I casebestillingen anføres særlige forhold, herunder evt. pausering af AK-beh., rtg. us på indlæggelsesdagen, samt hvilken seng pt. skal lejres i.
Kontakt til Hornbæk	Hvis pt. er rygmarvsskadet, vil pt. blive henvist til videre belastning af lappen og genoptræning på Afd. For Rygmarvsskader i Hornbæk. Så snart operationstider er planlagt, skrives henvisning til Hornbæk i SP (af AQ). Der planlægges overflytning til Hornbæk ca. 3½ uge efter lapplastik. Dagen efter dækning af decubitus med lapplastik, tager sygeplejersken kontakt til Hornbæk mhp. at få overflytningsdatoen verificeret.
Indlæggelsesdagen
Journalskrivning	Sårene skal ses og beskrives. Hvis journalskrivende læge finder at sårene har ændret siden beskrivelsen i ambulatoriet, kontaktes operatøren.
Smertepakke	Postoperativ smertebehandling er sjældent indiceret, spørg patienten om smerter.
Tromboseprofylakse	Alle skal have tromboseprofylakse, ordineres i SP.
Blodprøver	Hb, K⁺, Na⁺, kreatinin, karbamid, leucocytter+gruppe, CRP, albumin, zink, type og BAC-test.
Røntgen af afficerede knogler	Foretages ved alle større tryksår svarende til tuber ischiadicum, og i udvalgte tilfælde ved andre lokalistioner, mhp. knogleforandringer og aflejringer af forkalkninger i bløddele.
Kost	Initialt alm. kost. Ved BMI < 20 eller hvis ernæringstilstanden er dårlig, skal der ordineres kostregistrering og herefter klinisk diætist.
Anæstesilæge tilsyn	Præoperativ samtale.
Operatørsamtale	Præoperativ samtale med operatør, hvor der optegnes på patienten.
Indlæggelsessamtale ved sygeplejerske Hvis patienten har hjælperteam med	I SP – under navigatorer - dokumenteres under alle 17 vurderingsområder og der oprettes evt. samtalenotat. Brug smarthrase .isv Fokusområder: -Postoperative forløb -Udskillelse (afføringsmønster) -Respiration -Kost -Lejring indtil belastningsregime -Belastningsregime Der skal foretages en forventningsafstemning med patienten og hjælperne - det skal aftales hvad sygeplejersken gør, og hvad hjælperne kan gøre, og planen skal nedskrives. Herunder: Hjælperne på ikke vende patienten, men skal tilkalde sygeplejerske til dette. Hvis pt. har respirator, herunder får natlig NIV, og hjælperen observerer ændringer i patientens tilstand, eller der opstår fejl i apparaturet skal sygeplejerske kontaktes straks. Kun efter aftale med personalet kan patienten eller hjælper selv kontakte RCØ eller andre afdelinger.
Dagen før revision (indlæggelsesdagen)
Laksantia	Klyx på rektalsonde aftenen før revisionen. Herudover skal man blot følge patientens almindelige tarmtømningsmønster.
Præoperativ hygiejne	Pt. skal i bad aftenen før op. – i brusebad eller bad på badebåre. Der skal anvendes vand og sæbe, brug af vaskeservietter er ikke nok.
Faste og tørste	Regler følges. Alle skal faste og tørste, også i de tilfælde hvor indgrebet foregår uden anæstesi men med AN-overvågning.
1. Operation (revision) Dag 0
Operationsgangen
Klinisk foto	Der tages klinisk foto, hvis dette ikke er taget i amb. Fotograf kontaktes på 5-1276.
AN-overvågning	Hvis patienten er paraplegiker og rygmarvsskadet, kan revisionen ofte foregå uden anæstesi, da patienten ikke har følesans i operationsområdet. Der skal imidlertid altid være AN-overvågning, da patienten kan udvikle autonom hyperrefleksi. Tetraplegikere skal pga. deres påvirkede respiration altid opereres i GA.
Revision	Al nekrotisk og fibrotisk væv excideres, evt. heterotope forkalkninger fjernes ligeledes. Evt. granulationsvæv på knogle afskrabes med skarpske. Knoglen afglattes evt. med osteotom/mejsel og herefter med rasp.
Podning	Under revisionen foretages podning og vævsbiopsi (granulationsvæv). Hvis knoglen er blød, tages knoglebiopsi: Først fjernes knogle med osteotom/mejsel og med nye instrumenter tages herefter knoglebiopsi. Hvis compacta er hård er der ikke ostitis, og der skal derfor ikke tages knoglebiopsi. Husk at anføre hvorfra prøven er taget, og hvilken type podning/biopsi det drejer sig om.
Peroperativ antibiotika	Peroperativt gives inj. Cefuroxim 1,5 g i.v. og inf. Metronidazol 500 mg i.v. som éngangsdosis. Der skal ikke rutinemæssigt gives antibiotika mellem de 2 operationer, med mindre sårene er inficeret med streptokokker eller der foreligger ostitis.
Bandagering	Der lægges Opraclean (jodoformmeshe) i det reviderede sår, og skiftes på (3).-4. dagen (som regel én gang mellem de 2 operationer, hvis der er mere end 4 dage mellem disse).
Kateter a demeure	Anlægges peroperativt, såfremt pt. ikke har dette i forvejen eller har Brickerblære.
Postoperativt Dag 0-6
Operationsområdet	Obs min. x 1 /sygeplejevagt for gennemsivning af forbindingen. Jodoformmeshen skiftes 3.-4. postoperative dag, efter ordination, til ny jodoformmeshe, der ilægges helt løst i sårkaviteten.
Smertestillende	Individuelt, nogle pt. har en vis smerteoplevelse.
Blodprøver	Dag 1: Hb, K⁺, Na⁺, kreatinin, karbamid, leucocytter+gruppe, CRP. Mandag og torsdag: Hb, K⁺, Na⁺, kreatinin, leucocytter+gruppe, CRP, albumin og zink. Husk BAC-test dagen før lapplastik.
Lejring	TL i Pearls-seng, pt. skal kun vendes efter ønske, vendes af personalet. Hvis pt. er tetraplegiker skal der lægges 2 dyner mhp. at der er lidt fast underlag ved vejrtrækningen – dvs. 4 lag dyne – under ryggen fra pt.’s lænd (læg det lidt forskudt opad, så pt. ikke ligger på en tyk dynekant) og hen over sengens øverst kant. Ved lejring på dynamisk madras: Man må tale med patienten om vanlig vendingshyppighed. Hovedreglen er vending hver 2. time.
Pearlssengen Vending af patienten Lejring	I Pearlssengen aflastes operationsområdet fuldstændigt. Sengen må ikke ”stenes” mens patienten ligger på det nyopererede område. Sengen må kun ”stenes” i så kort tid som muligt, højst 5 minutter ad gangen. ”Steningen” skal være ophævet mens patienten vendes. Pt. vendes om på siden ved at trække hele lagenet mod en selv, mens en hjælper står på den modsatte side og holder fast i underliggende ”dug”. Pt. vendes en bloc med strakte hofter. Træk ikke i huden ved lapområdet! Hvis pt. er opereret sakralt/på ballerne, må man ikke vende patienten ved at trække/skubbe ved ballerne, men må i stedet tage fat ved ryggen og lår. Hvis pt. er opereret nedadtil på ballen – f.eks. med gracilislap, og pt. gerne vil ligge på siden, må hoften på operationssiden ikke bøjes.
Stuegang
Antibiotika	Ordineres kun ved vækst af hæmolytiske streptokokker el. MRSA i sårene.
Kost/vitaminer/zink	Ved lav p-albumin ordineres proteintilskud x 3-4 dgl. og kostregistrering. Alle patienter skal have: 1 multivitamin 1 Zinklet x 2 dgl. 1 Unikalk-Forte (19 µg D-vit), hvis pt. ikke selv tager D-vit. I forvejen Evt. Jern-C x 2 dgl.
Henvisning til fysioterapeut	Kun hvis pt. skal have CPAP eller ønsker håndvægte/elastikker. Alle tetraplegikere eller paraplegikere med høj thorakal læsion/nedsat lungefunktion skal anvende PEP-fløjte x 3 dgl.
Dagen før lapplastik
Anæstesilæge tilsyn	Præoperativ samtale.
Operatørsamtale	Præoperativ samtale med operatør, hvor der optegnes på patienten.
Laksantia	Klyx på rektalsonde aftenen før lapplastik.
Præoperativ hygiejne	Pt. skal i bad aftenen før op. – i brusebad eller bad på badebåre. Der skal anvendes vand og sæbe, brug af vaskeservietter er ikke nok.
Faste og tørste	Regler følges. Alle skal faste og tørste, også i de sjældne tilfælde hvor indgrebet foregår uden anæstesi men med AN-overvågning.
2. Operation (lapplastik) Dag 0	Foretages 3-5 dage efter 1. operation. Datoen er fastlagt inden indlæggelsen.
Operationsgangen
Klinisk foto	Der tages klinisk foto. Fotograf kontaktes på ###TELEFON###.
AN-overvågning	Indgrebet foregår oftest i GA, kun undtagelsesvis alene under AN-overvågning.
Operation	Der foretages let revision af kaviteten med skarpske. Der foretages lapplastik, afhængigt at lokalisationen af decubitus. Oftest dækkes decubitus med en muskellap for at ophæve deadspace og tilføre velvaskulariseret væv. Herefter dækkes defekten med en fasciocutan lap. Der i lægges sugedræn nr. 14, der bibeholdes med sug i 12 dage. Lappen sutureres i mange lag, i huden med Surgipro 2-0 og 3-0. Donorstedet kan ofte staples. Der påsættes mikroporeplaster.
Antibiotika	Behandlingen foregår i henhold til D + R og evt. i samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling. Standarden er opstart med inj. Cefuroxim 1,5 g i.v. x 3 dgl. og endvidere inf. metronidazol 500 mg i.v. som éngangsdosis. Behandlingslængden afhænger af CRP. Hvis pt. ikke har multiresistente bakterier, eller ostitis, seponeres antibiotika når CPR er normalisereret.
Postoperativt Dag 0 - udskrivelse
Lap-område og donorsted	1. døgn: Obs. hæmatom x 2 /vagt 2.døgn – udskrivelsen: Obs. hæmatom, sivning og infektionstegn x 1 dgl.
Dræn	Tømmes dagligt mane, bagatelgrænsen er ca. 3 ml. Dræn ved donorsted skal være med sug og sep. som regel efter et par dage. Dræn ved lap skal ligeledes være med sug og sep. 12. dagen eller iht. ordination.
Blodprøver	Dag 1: Hb, K⁺, Na⁺, kreatinin, karbamid, leucocytter+gruppe, CRP, albumin, zink Mandag og torsdag: Hb, K⁺, Na⁺, kreatinin, leucocytter+gruppe, CRP, albumin og zink
Udskillelser	Obs. vandladning, flatus og afføring
Kontakt til Hornbæk	Dagen efter dækning af decubitus med lapplastik, tager sygeplejersken kontakt til Hornbæk mhp. at få overflytningsdatoen verificeret.
Stuegang
Antibiotika	Behandlingslængden afhænger af CRP. Hvis pt. ikke har multiresistente bakterier, eller ostitis, seponeres antibiotika når CPR er normalisereret.
Blodprøver	Ved lav p-albumin ordineres proteintilskud x 3-4 dgl. og kostregistrering.
Henvisning til fysioterapeut	Kun hvis pt. skal have PEP-fløjte eller ønsker håndvægte/elastikker. Alle tetraplegikere eller paraplegikere med høj thorakal læsion/nedsat lungefunktion skal anvende PEP-fløjte x 3 dgl.
Suturfjernelse	Suturer/agraffer ved donorsted fjernes efter 2,5 uge postoperativt. Suturer ved lap 4,5 uge postoperativt (på Hornbæk eller hjemsygehus).
Aflastning/mobilisering	Belastning af lapområdet sker efter skema, se dette nederst. Skemaet medgives pt. ved overflytning/udskrivelse.
Tilsyn fra Hornbæk	Rygmarvsskadede patienter tilses x 1 ugentligt (som regel tirsdag) af læge fra Afd. for Rygmarvsskader, Hornbæk.
Udskrivelse/genoptræning	Oftest 3½ uge efter lapplastik. Patienter med rygmarvsskade overflyttes til Afd. for Rygmarvsskader i Hornbæk til videre belastning af lappen og genoptræning. Andre patienter udskrives til andet genoptræningssted (sclerosepatienter kan i nogle tilfælde overflyttes til Sclerosehospitalet i Haslev), hjemstedssygehus, plejehjem eller hjemmet.
Transport	Der skal bestilles liggende transport. Obs lejringsrestriktioner under tranporten. Obs hvis pt. vejer meget. Der skal gives besked til Hornbæks chauffør om at hente hjælpemidler (kørestol) osv. i afdelingen.
Ambulant kontrol	Ikke rutinemæssigt - kun ved behov en tirsdag i paraplegiambulatoriet - 30 minutter i tidsrummet kl. 11-12.