Inhalationsskader kan opdeles overordnet i tre grupper:
1. Øvre luftvejsskader (over larynx)
2. Nedre luftvejsskader (under larynx)
3. Systemisk forgiftning (celle hypoxi)
Inhalationsskaden kan være én eller en kombination af ovenstående.
Klinik
Tegn på inhalationsskader:
Inhalationsskader skal mistænkes ud fra sygehistorien og kliniske observationer og behandling skal iværksættes med det samme. Tegn på en inhalationsskade kan være tilstede fra start eller kan udvikle sig, hvorfor man altid skal re-evaluere disse patienter.
Patienter med termiske skader over larynx præsenterer sig ofte med tegn på udvikling i luftvejsobstruktion som kan udvikle sig indenfor timer. Hvis patienten derimod bliver tiltagende abnorm oxygeneret og udvikler restløshed og konfusion tyder dette mere på en nedre inhalationsskade.
Øvre luftvejsskader: er termiske skader, der opstår når man indånder varme gasser/luft. Disse skader ses næsten udelukkende i øvre luftveje og patofysiologien er lig de termiske skader vi ser på huden. Her skaber inflammatoriske mediatorer ødem af vævet og dermed obstruktion initialt.
NB: Man skal være opmærksom på at ødemet kan forværres i forbindelse med væsketerapi.
Nedre luftvejsskader: ses når man inhalerer de komponenter som branden producerer. Ilden danner carbon, sulphor, fosfat, nitrogen, kemiske forbindelser mm. Når disse komponenter opløses i luftvejssekreter dannes syrer og baser og de skader man ser er ætsninger i det dybe lungevæv. Udover det skaber soden, der indåndes, irritanter i alveolerne som medfører ødem, afskalning af mucosa og skorpedannelse som fører til obstruktion.
Systemisk forgiftning: ses oftest ved CO (kulmonooxid) og HCN (cyanid) inhalationer.
CO opstår ved en inkomplet forbrænding af carbon. CO sætter sig på hgb-molekylet og mindsker hgb’s iltbærende kapacitet og medfører hypoxi i vævet. Ved CO-forgiftning ser man ikke de vanlige tegn på hypoxi. Hvorfor vævet ikke ses blåt/cyanotisk og saturationen normalt ikke er påvirket, da oximeteret ikke kan skelne mellem COHb og oxyhæmoglobin.
CO-forgiftning bør altid mistænkes hos en patient der har ændret bevidsthedsniveau efter påvirkning af røg og behandlingen skal iværksættes såfremt mistanken ikke kan afkræftes.
COHb (%) Symptomer
0-15 Ingen (rygning kan give dette niveau af CO I blodet)
15-20 Hovedpine, Konfusion
20-40 Kvalme, træthed, desorienteret, irritabel
40-60 Hallucineret, ataxi, synkoper, coma
>60 Død
Cyanid-forgiftninger ses ved indånding af brændende plastik eller lim fra møbler. Det resulterer i en anaerob metabolisme og giver manglende bevidsthed, neurotoxicitet og kramper. Cyanid udskilles i leveren og niveauet i blodet er svær at måle. Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig. Hvis pt har en metabolisk acidose og laktat > 8 mmol/l trods adækvat behandling med væske og ilt, og skadesmekanismen indikerer, at pt kan være cyanid forgiftet, skal pt behandles med cyanokit så hurtigt som muligt.
Rene cyanid forgiftninger er sjældne og ofte er det en blanding af CO og HCN.
Behandling:
Vær opmærksom på at en alvorlig inhalationsskade øger behovet for væskeindgift. Derfor kan der opstå behov for væske også hos patienter under væsketerapigrænsen.
Øvre luftvejsskade:
Hvis der er mistanke om inhalationsskade skal patienten observeres tæt og revurderes ofte. Så snart der observeres tiltagende luftvejsobstruktion skal der intuberes, da luftvejsødem kan gøre intubation vanskelig over tid.
Stridor og åndedrætsbesvær er absolutte indikationer for intubation. Andre indikationer kan være nedsat bevidsthedsniveau, behov for at facilitere sikker transport, nedsat iltmætning og tiltagende obstruktion.
Nedre luftvejsskade:
Behandlingen består primært i at understøtte respirationen med oxygen (high flow) 15L/min via en non re-breather maske.
Intubation er ofte nødvendig for at kunne lave BAL (broncho-alveolaer lavage) eller for at kunne give høje oxygen koncentrationer. Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) kan være nødvendig hvis patientens oxygenering ikke retter sig på en standard sikre luftvej.
Systemisk forgiftning:
Behandles med 100% ilt på maske til COHb er normal. Intubation kan være nødvendig, hvis pt er bevidstløs eller har andre inhalationsskader end systemisk forgiftning. Udvaskning af CO tager tid, da den skal diffundere over alveolerne til ekspiratorisk luft.
Udvaskningen af CO kan øges ved administration af hyperbar ilt, om end HBO ikke har vist en sikker forbedring af pt neurologiske status. Vær opmærksom på at pt har et øget væskebehov, og væsketerapi er vigtigere end HBO, hvorfor evt. væsketerapi skal være etableret og ikke må afbrydes under HBO-behandling.
Cyanid forgiftning er ofte fatal. Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig. Hvis pt har en metabolisk acidose og laktat > 8 mmol/l trods adækvat behandling med væske og ilt, og skadesmekanismen indikerer, at pt kan være cyanid forgiftet, skal pt behandlinges med cyanokit så hurtigt som muligt.
Der gives cyanokit® 5 g iv (voksne) og 70 mg/kg iv (børn, dog maksimalt 5 g).
Patienter uden brandskader som har inhalationsskader:
Se i øvrigt instruks vedrørende HBO-behandling.
Patienter, der kræver HBO-behandling, bronkoalveolær lavage (BAL) eller respiratorbehandling indlægges på ITA.
Patienter, der, enten primært eller efter udskrivelse fra ITA, har behov for neurologisk/kardiel/respiratorisk observation og behandling bør overflyttes til et medicinsk afsnit.
Patienter, der ikke er medicinsk indlæggelseskrævende, men er psykiatrisk indlæggelseskrævende; oftest kulmonoxidforgiftede efter suicidalforsøg skal overflyttes til et psykiatrisk afsnit.
Det er kun pt. med behov for observation eller med uafklarede hjemlige forhold, der efter endt HBO behandling, skal indlægges på Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.
Inhalationskade_Fællesvejledning_210608.pdf