Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Operationspersonale, der medvirker og har ansvar for peroperativ dokumentation ved elektive og akutte invasive- og kirurgiske indgreb på Rigshospitalet

Tilbage til top

Definitioner

Team - de involverede faggrupper, der har direkte patientrelaterede opgaver under en operation

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Inden patienten kommer på operationsstuen tjekkes følgende: (se bilag: peroperativ navigator)

Statusboard - "Åben case" - "særlige behov" / ønsker ift. udstyr, instrumenter, lejring, implantater, medicin og patologi
Oversigtsrapporten - hvilken procedure skal patienten have udført
Procedurepas - læs operationsoplæg og AOP (ligger som link i procedurepas eller kan findes i journal)
Plejenotat - her vil stå informationer fra den præoperative fase (kan også ses i journal som et OP sygepleje notat)
Registrer personale - log in, og hold altid SP opdateret med, hvem der er på operationsstuen
Registrer hændelser (tidsregistrering)

Når patienten ankommer på operationsstuen dokumenteres følgende:

Sikker kirurgi - tjek ind eller tjek ind-timeout
Præoperativ hudstatus
Lejring - dokumentér lejring, afvigelser fra den forudfyldte dokumentation af lejring og hvem der har lejret
Operationsfelt - dokumentér operationsfelt, lateralitet, hud, desinfektionsmiddel evt. hårfjernelse
Kontroltælling servietter mv. før operation "ved udpakning" - registrer og bekræft, at servietter mv, instrumenter og nåle/skarpe genstande er optalt og stemmer. Det er den sterilt assisterende operationssygeplejerskes ansvar at optælling stemmer, gulvassistent bekræfter dette i SP
Registrer hændelser (tidsregistrering)

Før incision dokumenteres følgende:

Sikker kirurgi - time out – hele teamet deltager, gulvassistent bekræfter dette i SP

Under kirurgi dokumenteres følgende:

LDA/AVATAR - dokumentér sår*, dræn, KAD, sonde og lignende

*OBS! Sårskift/forbindingsskift på eksisterende sår skal dokumenteres enten via Avatar eller vurderingsskema for at undgå at oprette multiple sår på patienten. I samme moment dokumenteres også her forbinding. Se vejledning vedrørende, hvordan du gør i SP Dokumentation i SP af sårskifte på eksisterende sår på AN_OP, Vejledning.pdf

(Findes også under bilag under titlen: Dokumentation i SP af sårskifte på eksisterende sår i AN_OP, vejledning)

Andre sår/inc - dokumentér VAC, ekstern fix, åbne sår, donor steder, lapper og lignende
Udstyr – dokumentér brug af elkirurgi og lignende
Peroperativ medicin – dokumentér den medicin, der administreres af kirurg under operation (se om det skal frigives under ”frigiv best/ord”)
Implantater: (se bilag: SP manual "Implantater")
- Implantér - scan og dokumentér LOT nr eller serienr. (SN), device identifier type og device identifier
- Eksplantér - findes under implantater
Best/ord - udfyldes ved prøver til mikrobiologi
Patologi - udfyldes ved prøver til patologi
Kontroltælling servietter mv. "ved lukning" - servietter mv, instrumenter og nåle/skarpe genstande tælles før lukning af operationssåret ved suturerings start - registrer og bekræft, at servietter mv, instrumenter og nåle/skarpe genstande er optalt og stemmer. Det er den sterilt assisterende operationssygeplejerskes ansvar at optælling stemmer, gulvassistent bekræfter dette i SP
Sikker kirurgi - tjek ud - postoperativt forløb noteres af anæstesi sygeplejerske (under "postprocedure", "postanæstesiologisk evaluering" skrives i feltet kommentar)
Registrer hændelser (tidsregistrering)

Ved afløsning på operationsstuen dokumenteres følgende:

Rapport/overlevering dokumenteres evt. i PASO
Kontroloptælling af servietter mv. ved afløsning af assisterende operationssygeplejerske

Efter kirurgi:

Kontroloptælling servietter mv. efter operation inden patienten forlader operationsstuen - servietter mv, instrumenter og nåle/skarpe genstande tælles efter operation inden patienten forlader operationsstuen - registrer og bekræft, at servietter mv, instrumenter og nåle/skarpe genstande er optalt og stemmer. Det er den sterilt assisterende operationssygeplejerskes ansvar at optælling stemmer, gulvassistent bekræfter dette i SP
Postoperativ hudstatus
Forbinding - dokumenter hvilken forbinding, der påsættes. Dokumenteres kun ved nye kirurgiske sår. Ved eksisterende sår/sårskiftninger, dokumenteres forbinding i Avatar eller vurderingsskema. Dette for at undgå at oprette multiple så på patienten. (Se vejledning Dokumentation i SP af sårskifte på eksisterende sår på AN_OP, Vejledning.pdf)
HVIS der efterlades materiale i patienten, dokumenteres dette i afsluttende servietoptælling og der oprettes en LDA "materiale i kavitet", hvor antal og type dokumenteres
Plejenotat – dokumenter relevante observationer, der skal videreformidles til sengeafdeling
Registrer hændelser (tidsregistrering)
Bekræft - afsluttende dokumentation, når patienten forlader operationsstuen til opvågningen. Hvis patienten kører direkte i sengeafdeling/intensiv, noteres også ”patient forlader afdeling” under ”post-op”

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Det er afdelingssygeplejerskernes ansvar, at operationspersonalet har kendskab til denne instruks. Operationspersonalet har et selvstændigt ansvar for at følge instruksen i praksis.

Tilbage til top