Definition
Ogilvies syndrom (OS) eller akut pseudoobstruktion af colon er en tilstand med akut indsættende, progredierende dilatation af den proksimale colon uden påviselig mekanisk årsag. Ubehandlet kan tilstanden føre til coecum perforation og peritonitis med en intrahospital mortalitet på op til 30%. Ved adækvat behandling reduceres mortaliteten til 4-18%.
Derfor er det vigtigt at mistænke OS tidligt og iværksætte relevant monitorering og behandling.
Forekomst og ætiologi
OS kan opstå i forbindelse med et bredt spektrum af medicinske lidelser (septiske tilstande, AMI, svær pneumoni og langvarig respiratorbehandling) eller efter kirurgi (thorax-, abdominal-, ryg-, bækken- og hoftealloplastik - samt sectio - som er den operative procedure, der hyppigst fører til OS). En særlig opmærksomhed skal udvises overfor lungetransplanterede og andre immunsupprimerede patienter, som kan have meget maskerede symptomer.
Symptomer og fund
Ligner symptomer ved mekanisk kolonileus, dvs. tiltagende abdominal smerter og opdrevet abdomen samt ændret afførings- og flatusmønster.
Husk at flatus og fæces afgang kan ses i hele forløbet.
Objektivt findes abdomen meteoristisk, spændt, ømhed og tarmlyde kan variere meget. Smerter i højre fossa er tegn på alvorlig tilstand med truende coecumperforation og skal altid resultere i kontakt til kirurgisk bagvagt.
Diagnose
Diagnosen stilles ved anamnese, klinisk undersøgelse og røntgenoversigt over abdomen. Oversigt over abdomen vurderes sammen med radiologisk vagthavende, og det aftales om patienten skal fortsætte i OS observation (husk at udfylde skema) eller om der straks skal suppleres med colon indhældning med vandig kontrast for at udelukke mekanisk obstruktion.
Fund ved OOA varierer meget, men som vejledning anføres (HUSK ADELING ER DET VIGTIGSTE):
· Tarmdilatation involverende coecum og proksimale colon, evt. hele colon.
· Coecum < 9 cm: sædvanligvist normalt, men ingen garanti.
· Coecum 10 – 12 cm: patologisk og kræver intens behandling, inkl OOA ca hver 12. time.
· Coecum > 12 cm: truende iskæmi/perforation som ofte indicerer laparotomi.
Patienter med OS eller mistanke om OS følges dagligt med klinisk kontrol og røntgenoversigt over abdomen i henhold til OS-skema (vedhæftet nedenfor). Patienter i OS monitorering rapporteres til afd C’s morgenkonference. Ligger patienten på ekstern afdeling informeres stamafdelingens læger om monitoreringsprogram, og der udfyldes OS-skema.
Behandling
Behandlingen varierer i forhold til symptomernes sværhedsgrad:
1. I tidlig fase (uden alvorlige symptomer, coecum under 10 cm).
Korrektion af væske-elektrolytforstyrrelser (inkl Ca++, Mg++, phosphat), reducere motilitetsforstyrrende medikamenter samt aflastning med ventrikelsonde til svagt sug.
Husk: Er der ødemer, intraabdominal ansamling, kan opioider reduceres, gives fortsat syntocinon (sectio), magnesia / laktulose seponeres. Rektalsonde anvendes ikke ved behandling af OS på afd C.
Effekten af behandlingen vurderes ved OOA i henhold til OS-skema (vedhæftet nedenfor), som udfyldes af den ordinerende læge.
2. Er symptomer progredierende (coecum 10-12 cm uden fokal ømhed i højre fossa) behandles med infusion af neostigmin 2,5 mg, opløst i 100 ml givet med jævnt indløb over 3-5 minutter (NB Neostigminblandingen må IKKE indeholde Rubinol), forudgået af colonindhældning med vandig kontrast for at udelukke mekanisk obstruktion. Er colonindhældning ikke mulig hos meget dårlig ITA patient eller lignende, foretages enten CT scanning af abdomen eller forsigtig luftfattig kolonoskopisk dekompression ved C bagvagt.
Neostigmin (link til lægemiddelkatalog) behandling giver ofte bradykardi, spytflod, utilpashed, BT-fald og skal gives under kontinuert skop-monitorering på lokal afdeling (Intensiv afdeling 4131 har ikke kapacitet til at modtage alle OS patienter). Læge skal være tilstede ved neostigmin indgift. Der skal foreligge frisk EKG.
Atropin (0,5-1 mg) skal være klar til brug ved svær bradykardi. Monitorering skal fortsætte 1 time efter injektionen.
Behandlingen er kontraindiceret ved nyligt myokardieinfarkt og skal anvendes med stor forsigtighed ved svær hjertesygdom, bradykardi, AV-blok (ved kardiel arytmi konf afd B, 51699), cirkulatorisk svigt, sepsis, obstruktiv lungesygdom og brug af ß-blokkere. Er der betydelig co-morbiditet, men man alligevel finder behandlingen indiceret konfereres med vagthavende anæstesilæge (5-1041) mhp supplerende overvågning.
Flatusafgang efter neostigminbehandling ses i reglen efter mindre end 10 minutter. Alle patienter behandlet med Neostigmin skal revurderes med OOA i henhold til OS skema.
Neostigmin behandling kan gentages, anbefalet minimumsinterval 3 timer.
3. Ved manglende effekt af ovenstående vælges koloskopisk dekompression af colon til højre fleksur. Hvis abdomen falder pænt sammen er der ikke tvingende indikation for at fortsætte til coecum. Patienter der har gennemgået lungetransplantation udgør en særlig risikogruppe, og der bør altid foretages OOA efter desoufflering hvis ikke der er anvendt gennemlysning under proceduren. Perforationsrisikoen er angivet til 1-3%, med god effekt i >80%, men ofte er re-koloskopi nødvendig. Hvis det er teknisk muligt, og colon ikke er udtamponeret med fæces anlægges dekompressionssonde (BARD angiomed 130 cm – ligger i depot på C amb 2123) frem til højre flexur, og der startes skylleregime med 500 ml x 4-6. Alle patienter der bliver koloskopisk dekomprimeret skal kontrolleres (OS-skema).
4. Ved fortsat behandlingssvigt foretages laparotomi. Operativ procedure anhænger af peroperative fund, men generelt frarådes coecostomi på afd C. Behandlingen følger vanlige principper ved evt perforeret hulorgan.
Vedlagte filer:
OGILVIES SYNDROM observationsskema.doc