Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Beskrive hvor sygeplejen i Afdeling for Nyresygdomme dokumenteres og læses, sådan at der arbejdes videre med eksisterende data på tværs i afdelingen.
Journalsystemet der anvendes til dokumentation er Sundhedsplatformen + papir tjeklister.
Målgrupper og anvendelsesområde
Plejepersonale i Afdeling for Nyresygdomme
Definitioner
SP: Sundhedsplatformen
ISV: Indledende sygepleje vurdering
HD: Hæmodialyse
PD: Peritonealdialyse
PLC: Limited care – hæmodialyse
LDA: Luftveje, dræn og adgange og sår
CAPD: Kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse
APD: Automatisk peritoneal dialyse
IPD: Intermitterende peritoneal dialyse
FMK: Fælles medicin kort
MDA: Medicindispensering og – administration
Fremgangsmåde
I Afdeling for Nyresygdomme dokumenteres sygeplejen i henhold til den tværregionale VIP: ”Sygeplejefaglig vurdering og journalføring”.
I Afdeling for Nyresygdomme, er der følgende tilføjelser til ovenstående VIP i forhold til tidsfrister:
Indlagte
Fuldstændig Indledende Sygepleje Vurdering (ISV) skal hos indlagte patienter foreligge indenfor 24 timer efter indlæggelsen.
Dialysepatienter
Systematisk gennemgang og dokumentation af alle problemområder (status) foretages hos dialysepatienter således:
- HD og PLC patienter inden for den første måned efter opstart af HD og derefter hver 6. måned.
- PD-patienter i forbindelse med oplæringen til PD og derefter hver 6. måned.
Ved hæmodialyser og PD-kontrol tilstræbes at dokumentation vedrørende problemområderne skrives i vurderingsskemaerne og ikke notater, så dokumentationen kan genfindes.
Ambulatorie patienter
I ambulatoriet dokumenteres følgende problemområder hos alle patienter, der møder til forambulant besøg:
- Funktionsniveau
- Bevægeapparat
Sygeplejeopgaver i ambulatoriet fx infusion af iv-jern, venesektio, blodtransfusion, fjernelse af sutur, påsættelse og fjernelse af døgn-BT-apparat betragtes ikke som selvstændige sygeplejeopgaver, da de udføres som en del af behandlingen og der udføres derfor ikke status hos disse patienter.
Sygepleje ved forbindingsskift af fx nefrostomi eller sår dokumenteres i relevant LDA, men derudover udfyldes der ikke status.
For alle nefrologiske patienter skal der udfyldes/opdateres kontaktoplysninger i SP ved første kontakt og ved hver systematiske gennemgang af problemområderne (ISV og status). Telefonnumre til kontaktpersoner i primærsektor skrives i feltet ”Kommentarer” under personoplysninger inkl. dato.
Dokumentation
Følgende notattyper anvendes i Afdeling for Nyresygdomme (jf. fælles regional beslutning):
###TABEL_1###
Plejeplaner i Hæmodialysen
Plejeplan: En plejeplan skal sikre sygeplejefagligt fokus i patientplejen og er struktureret ud fra sygeplejeprocessen (sygeplejefagligt problem, mål, interventioner og evaluering)
I Afdeling for Nyresygdomme findes der følgende plejeplaner til Hæmodialysen som SmartText i SP:
- Fastsættelse af tørvægt
- Opstart af ny AV fistel
- Stikkeplan AV fistel
- Forebyggelse af tryksår
Plejeplanen indsættes i et patientplannotat ved at fremsøge ”Nefro plejeplan” i SmartText feltet. Er der flere plejeplaner indsættes de i samme notat.
Den enkelte hæmodialysesygeplejerske har selv ansvar for at tilpasse plejeplanen til den enkelte patient.
Hver gang, der er ændringer i en plejeplan eller en plejeplan skal seponeres, kopieres hele indholdet i det sidste patientplannotat til et nyt patientplannotat. Dette notat tilrettes med de ønskede ændringer / fjernelse af hel plejeplan. Derefter gemmes dette nye patientplannotat.
Det vil derfor altid kun være de plejeplaner der er indeholdt i det sidste patientplannotat, der er gældende.
Har patienten tidligere haft aktive plejeplaner, men der ikke er nogle aktuelle, kan der i det seneste nye patientplannotat skrives: ”Patienten har aktuelt ingen plejeplaner”.
I alle SmartText plejeplanerne står hvor sygeplejehandlingerne skal dokumenteres i SP.
Patientplaner i sengeafsnittene
Patientplaner er SP’s begreb for plejeplaner. En plejeplan skal sikre sygeplejefagligt fokus i patientplejen og er struktureret ud fra sygeplejeprocessen (sygeplejefagligt problem, mål, interventioner og evaluering).
I sengeafsnittene i Afdeling for Nyresygdomme anvendes de generiske patientplaner i SP.
Den enkelte sygeplejerske er ansvarlig for at tilpasse den generiske patientplan til den enkelte patient.
Patientplanernes interventioner dokumenteres i vurderingsskemaer/LDA’er i henhold til valgt frekvens mens evaluering i forhold til målene dokumenteres løbende, dog mindst én gang om ugen.
Ved udskrivelse skal patientplanens indhold kopieres over i udskrivelsesresumeet hvis det skønnes relevant. Ved behov kan der skrives i udskrivelsesresumeet at printet rapport medsendes patienten i papirform og rapporten ”Aktive patientplaner (print)” (ID nummer: ###DIVERSE###) kan udskrives fra sidebaren og medgives patienten.
Tjeklister
Der findes følgende tjeklister på papir i Afdeling for Nyresygdomme. Tjeklisterne hentes på P drevet under nefrologi – nefrologiske skemaer.
- Hele Afdeling for Nyresygdomme: AK skema
- 3131/2: Pulsbehandling
- 3131/2: Binyrevenekath.
- 3131/2: Udredning for adrenalt incidentalom
- 3131/2: Dexatest
- 3131/2: Leverembolisering
- 3131/2: UL-vejl. biopsi
- 3131/2: Klargøring til operation for fæokromocytom
Efter endt brug eller udskrivelse, scannes tjeklisten ind i SP af en sekretær.
Kontrasignering for sygeplejerskestuderende og social- og sundhedsassistentelever ifm. journalføring
Den studerende/eleven er ansvarlig for at udfylde kontrasignatur-feltet med navnet på den sygeplejerske, der er dagens vejleder på den pågældende dag.
Dagens vejleder er ansvarlig for kontrasignering i vurderingsskemaer, MDA og notater. Dagens vejleder har også mulighed for at uddelegere kontrasigneringen til andre sygeplejersker, hvis patientansvaret ikke er hos daglig vejleder.
Ved studiestart skal alle studerende og elever introduceres til og oplæres i afsnittets dokumentation af klinisk vejleder/daglig vejleder.
Den studerende/eleven er til alle tider ansvarlig for at opsøge vejledning ved tvivlsspørgsmål omkring dokumentation.
Ansvar og organisering
Oversygeplejerskerne i Afdeling for Nyresygdomme
SSFU-gruppen i Afdeling for Nyresygdomme
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
For Afdeling for Nyresygdomme se VIP: Dokumentation af sygepleje i Afdeling for Nyresygdomme VIP; Sygeplejefaglig vurdering og journalføring, Harmoniseringsgruppen i Region H og Region Sj,
Bilag
Bilag 1 - Sygeplejedokumentation i SP i Afdeling for Nyresygdomme 030423.pdf