Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Personalet, Afdeling for Kvindesygdomme
Definitioner
Graviditetsbetinget kvalme og opkastning (GK) opstår i ca. 50 % af alle graviditeter. Tilstanden debuterer typisk før 9. uge og remitterer inden 20. uge. I 10-20 % af tilfældene persisterer tilstanden i hele graviditeten. Ætiologien er ukendt, men relateret til højt s-hCG-niveau.
Hyperemesis gravidarum (HG), som forekommer i 0,5-2% af alle graviditeter, er en tilstand med svær kvalme og opkastning, der debuterer tidligt i graviditeten og som karakteriseres ved: >5 % vægttab (prægraviditetsvægt), dehydrering og elektrolytforstyrrelser.
Der findes ingen internationalt accepteret definition. PUQE-score (pregnancy unique quantification of emesis and nausea) kan bruges til gradering af tilstanden i mild, moderat og svær (se skema 1).
Maternelle komplikationer:
Ubehandlet kan thiaminmangel (B1-vitamin) i sjældne tilfælde medføre Wernickes encefalopati. Der ses også risiko for tromboembolisk sygdom ved svær dehydrering. Desuden findes ofte betydelig psykisk belastning.
Føtale komplikationer:
Oftest ingen.
Fremgangsmåde
Udredning:
HG er en eksklusionsdiagnose. Overvej først:
- sygdom i urinvejene (cystitis, pyelonephritis, nefrolithiasis, uræmi)
- gastrointestinale sygdomme (ulcus ventriculi/duodeni, gastroenteritis, appendicitis, hepatitis,
- cholecystolithiasis, cholecystitis, colangitis, choledocholithiasis, pancreatitis)
- metaboliske forstyrrelser (hyperthyroidisme, hyperparathyroidisme, mb. Addison, diabetes mellitus, porfyri)
- neurologiske sygdomme (migræne, tumor cerebri, vestibulære lidelser)
- præeklampsi
Sværhedsgraden vurderes samlet ud fra symptomer, vægt, urinstix, PUQE-score, ernæringstilstand samt dehydreringsgrad.
Pt. skal have udført følgende:
- UL obs. flerfoldsgraviditet eller mola
- Blodprøver: TSH, levertal, elektrolytter, hgb, Ca+, phosphat, s-glucose, urat, PTH, evt. TRAb (se nedenfor)
- U-stix obs. ketonuri
- Vægt x 2 ugentligt ved vægttab
- Vurdering af hydreringsgrad
- Evt. EKG ved svær dehydrering og elektrolytforstyrrelser
Håndtering:
Se skema 2.
Indlæggelse KUN
- ved svær dehydrering med udtalte elektrolytforstyrrelser
- ved ketonuri 3+, 4+
- ved vægttab > 5 % af udgangsvægten
- hvis det vurderes nødvendigt efter klinisk skøn
- Desuden kan patienterne indlægges ved abdominale smerter, ved abnorme lever- eller thyreoideatal eller ved kendt DM, thyreotoxikose, hjertesygdom eller anden komorbiditet.
Ambulant behandling: Ved moderat dehydrering med ketonuri +1-2: i.v. væskebehandling ved behov, multivitaminsupplement og antiemetika. Herefter ambulant forløb. Hyppigheden af videre kontroller afhænger af sværhedsgraden.
Milde tilfælde med kvalme og opkast uden ketonuri opfordres til oralt væskeindtag,
gives vanlige råd, evt. oral antiemetika.
Hvis TSH < 0,01 tages TRAb og henvises til endokrinologisk amb. (afsnit 7562) – gerne elektronisk. Indlagte pt. med hyperemesis kan ses ved tilsyn og meldes til endokrinologisk tilsynsgående på 5-8823.
Ved TSH under normalområdet men > 0,01 kontrolleres TSH igen efter 1 uge. Ved stabilt niveau (>0,01, men under normal ref.) da kontrol månedligt til normalt niveau.
Behandling:
Alle patienter:
Non-farmakologisk behandling:
- små hyppige måltider
- undgå fed mad, krydret/lugtende mad
- spis tørre kulhydrater inden du står ud af sengen om morgenen
- psykosocial støtte.
Moderat GK og HG (PUQE-score ≥ 7 )
Farmakologisk behandling
1. valgsbehandling:
- pyridoxin (B-6-vitamin) 25 mg x 3 dgl.
evt. i kombination med én af nedenstående antihistaminer:
- meclozin (postafen) 25 mg x 2
- cyclizin (marzine) 50 mg x 2
- diphenhydramin mixtur (benylan)10 ml x 4 dgl.
og evt. i komb. med
- omeprazol 40 mg x 1.
2. valgsbehandling:
- promethazin (antihistamin – udtalt sløvende) 25 mg x 2-4 dgl.
ELLER
- metoclopramid 10 mg x 3 dgl. (seponér straks ved ekstrapyramidale bivirkninger!)
3. valgsbehandling:
(behandlingsrefraktære tilfælde!)
- Ondansetron 8 mg x 2-3 dgl. (manglende viden om føtal påvirkning)
ELLER (efter 10. uge)
- prednisolon 50 mg x 1 (i 2-3 dage og efterfølgende nedtrapning).
Understøttende behandling ved udtalte elektrolytforstyrrelser:
- Iv rehydrering med isoton NaCl, thiamin i.v. 100 mg opløst i 100 ml NaCl (indløb over 30-60 min)
- Korrektion af evt. K+-deficit
- Innohep ved immobilisering og dehydrering
- Parenteral ernæring ved langvarig svær sygdom
Obs. undgå i.v. glucose, da dette øger risiko for Wernickes encefalopati. Hvis indiceret, gives thiamin i.v. forud for opstart.
Alternativ behandling:
- Akupunktur
- Akupressur
- Ingefær – FRARÅDES grundet mistanke om øget risiko for præterm fødsel og kongenitte misdannelser.
Bilag:
Skema 1. PUQE-score. Læg scoren for hvert spørgsmål sammen og beregn PUQE-scoren.
Mild GK: PUQE ≤ 6. Moderat GK: PUQE 7-12, HG: PUQU ≥ 13
###TABEL_1###
Skema 2. Håndtering og behandling af graviditetsbetinget kvalme og opkast samt hyperemesis gravidarum
Bilag til instruks for hyperemesis gravidarum - skema 2.docx
Ansvar og organisering
Klinikchef
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Yderligere information:
Der henvises til DSOGs guideline for hyperemesis gravidarum.
http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/Hyperemesisgravidarum.pdf
Se desuden Institut for rationel farmakoterapi for farmakologisk behandling:
Akkrediteringsstandarder
Bilag