Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgruppe og ansvarsområde
Formålet med instruksen er at sikre høj kvalitet og patientsikkerhed i anvendelsen af subkutan medicinering til patienter med kræft.
Instruksen beskriver principper for subkutan medicinering samt anlæggelse og observation af en fastliggende subkutan kanyle til lindring af symptomer hos patienter med behov for gentagne injektioner.
Det drejer sig oftest om patienter i sen palliativ fase eller terminal fase, i særdeleshed de sidste levedøgn (11, 12).
Palliativ indsats på Rigshospitalet – basalt niveau
Målgruppe:
Instruksen henvender sig til plejepersonale og læger i Afdeling for Kræftbehandling.
Anvendelsesområde:
Subkutan medicinering er en sikker, effektiv og styrbar administrationsform med god patientaccept.
Indikationsområder:
- Smerter
- Kvalme og opkastning
- Uro og rastløshed
- Sekret i luftveje
- Dyspnø
- Delirium
Metoden anvendes, hvor per oral medicinering er vanskelig på grund af f.eks.:
- Kvalme/opkastning
- Synkebesvær
- Ventrikelretention
- Usikker medicinoptagelse fra mave-tarmsystemet
- Almen svækkelse, der hindrer indtagelse af tabletter
Derudover:
- Som alternativ eller supplement til transdermal medicin
- Ved akutte tilstande som kræver hurtig symptomkontol (minutter-timer), hvor intravenøs adgang ikke kan etableres
(1, 5, 8)
Definitioner
Subkutan medicinering:
Administration af subkutan medicin kan foregå som bolus-injektion eller som kontinuerlig infusion via en subkutan pumpe.
Fastliggende subkutan kanyle:
Den subkutane kanyle består af en kort tynd kanyle, der er fastgjort vinkelret på en lille cirkulær plade, som klæber til huden. I forlængelse af kanylen er der monteret en 60-110 cm lang slange med injektionsstuds, hvori medicinen injiceres. Oftest anvendes en 6 mm kanyle med 60 cm slange med et indre volumen ca. på 0,1 ml. (1, 9).
Billede af subcutan kanyle:
Fremgangsmåde
Principper for medicinering:
Subkutan absorption sker med samme hastighed som intramuskulær absorption (intramuskulær administration anses for forældet). Subkutan medicinering er ligeværdig med intravenøs medicinering. Hvor velfungerende intravenøs adgang anvendes, kan man overveje at bibeholde denne til medicinering, frem for at anlægge en subkutan kanyle (6).
Subkutan medicinering er en lægelig ordination. Sygeplejersker kan på eget initiativ vurdere, om der skal anlægges en fastliggende subkutan kanyle, frem for at give gentagne subkutane injektioner.
Ved opstart af subkutan pumpe orienteres Palliativt afsnit, og ved behov for flerstofspumpe henvises patienten til Palliativt afsnit. Link til Subkutan bærbar smertepumpe
Når indikation for subkutan medicinering er stillet:
- Informér patient og pårørende
- Tag stilling til, om per oral medicin skal seponeres/pauseres
- Fortsæt evt. transdermal behandling
- Daglig dosisjustering kan være nødvendig, idet pn doser fra foregående døgn indregnes
- Ved overdosering reduceres dosis/infusionshastigheden med 50 % eller evt. pausering
- Kontinuerlig medicinering vil ofte give større effekt, med mulighed for dosisreduktion på op til 25 %
- Bedres patientens tilstand, kan per oral medicinering evt. genoptages
De oftest anvendte præparater, som kan gives subkutant består af:
- Morfin
- Stesolid
- Primperan
- Oxynorm
- (Metadon)
- Midazolam
- Serenase
- Robinul
- Buscopan
- Binyrebarkhormon f.eks. Solu-Medrol
- Relistor
Vær særlig opmærksom på flg. forhold:
- Morfin og Serenase gives ikke i samme kanyle eller blanding, da en blanding af disse præparater kan danne nåleformede krystaller efter 4 timer (7 (bilag 1)).
- Binyrebarkhormoner skal altid gives i separat kanyle (7 (bilag 1))
- (Metadon er lokalirriterende og kan give anledning til hyppigere skift af kanyle og injektionssted (1))
- Ved brug af flere blandbare præparater skylles med 0,2-0,5 ml NaCl imellem hver injektion (1). Baggrunden herfor, er at bevare samme princip, som ved håndtering af iv-medicin i flg. Hygiejneenheden.
- Ved brug af flere ikke-blandbare præparater anlægges separate subkutane kanyler
- Ved brug af et enkelt præparat, er det ikke nødvendigt, at skylle imellem hver injektion
- Der omregnes fra per oral til subkutan dosis iht biotilgængelighed. Følgende eksempel illustrerer omregning af morfin fra pr oral til subkutan medicinering:
En patient får tbl Contalgin 60 mg x 3 og supplerer med pn Morfin 30 mg x 4, hvilket giver en døgndosis per oral morfin på 300 mg. Pt. kan ikke tage per oral medicin og er ikke helt smertelindret.
Omregning til subkutan morfinpumpe: 1/3 x døgndosis = 100 mg Morfin/døgn og der suppleres med 15-20 mg Morfin pn sc.
Link til regional VIP: Medikamentel smertebehandling af cancerpatienter
Kontraindikationer:
- Patienten ønsker ikke subkutan kanyle eller pumpe
- Universelle ødemer
Komplikationer:
- Kutane blødninger - forsigtighed ved trombocytopeni
- Noduli pga kemisk irritation bevirker dårligere optagelse af medicin - kanylen skal skiftes hyppigere og medicin fortyndes mere
- Lokal infektion med rødme eller pus ved indstikssted - skift kanyle og giv lokal behandling med antibiotika.
Anlæggelse af subkutan kanyle:
- Der bruges en subkutan kanyle, to spritswaps, tegaderm, en prop eller nålefri injektionsmembran, en sprøjte med isotonisk saltvand og/eller en sprøjte med den aktuelle medicin.
- Nålen placeres et sted på kroppen med god blodgennemstrømning og hvor den er mindst generende for patienten. Nålen anlægges, hvor huden er intakt og uden ødem eller infektion, oftest foran på thorax, abdomen, låret eller i overarmen. Ved anlæggelsen bør der tages hensyn til patientens ønsker, om patienten skal kunne medicineres under søvn (8).
- Før anlæggelsen foretages håndvask/hånddesinfektion og der bruges handsker. Slange og kanyle fyldes med saltvand eller med den medicin, der skal gives. Lad sprøjten blive siddende under anlæggelsen, hvis der skal gives medicin umiddelbart efter anlæggelsen.
- Ved anlæggelsen anvendes aseptisk teknik. Huden desinficeres med spritswaps x 2. Tag fat i vingerne på kanylen, fjern beskyttelsespapiret og tag plasthætten af kanylespidsen. Løft op i huden med den ene hånd og grib om plastikvingerne med den anden hånd, mens kanylen sættes i en vinkel på 90 grader. Slangen forbliver sammenrullet og fæstnes med et stykke tegaderm. Lad et stykke på ca. 5-10 cm af slangen være fri af tegadermen.
- Efter placering noteres dato for anlæggelse på plaster/tegaderm. Hvis der anlægges mere end en subkutan kanyle, angives også navnene på de præparater, der gives i nålene.
- Ved medicinindgift injiceres denne langsomt, for at undgå svie eller smerter ved indstiksstedet. Der kan indgives 2 ml ad gangen, dog max. 3-4 ml. (1).
- Slangen holdes lukket imellem brug med injektionsmembran og membranen desinficeres med spritswaps før medicinering.
- Anlæggelse af subkutan kanyle dokumenteres i OPUS.
Billede af anlagt subcutan kanyle:
Observation af subkutan kanyle:
- Indstiksstedet ved den subkutane nål bør observeres ved hver injektion eller mindst én gang i døgnet. Huden skal observeres for rødme, ødem, purulent sekret, smerter og ømhed ved indstiksstedet samt for om medicinen løber ved siden af.
- Observationer af subkutan kanyle dokumenteres i OPUS.
Skift af subkutan kanyle:
En subkutan kanyle kan ligge i 3 dage, på baggrund af anbefaling fra Hygiejene-enheden om at anvende samme anbefalinger for PVK og subkutan kanyle. Kanylen bør dog til enhver tid omplaceres, hvis der ses lokal hudirritation eller infektionstegn, hvis der opstår et besværet flow i slangen, eller hvis medicinen siver ved siden af nålen.
- Nålen skal ved hvert skift placeres på et nyt hudområde på kroppen.
- Ved hvert skift noteres dato for, hvornår nålen er anlagt på plastret/tegaderm.
- Skift af subkutan kanyle dokumenteres i OPUS.
Link til VIP: Palliativ indsats på Rigshospitalet – basalt niveau
Link til VIP: Perifere venekatetre - Infektionshygiejniske retningslinjer for anlæggelse og brug af perifere venekatetre
(1, 2, 3, 4, 5, 8, 10)
Ansvar og organisering
Palliativt afsnit, teamledelser, kliniske sygeplejevejledere og nøglepersoner har ansvar for implementering af god klinisk praksis for anvendelse af subkutan kanyle.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Andersen S et al: Symptomkontrol i palliativ medicin, FADL´S forlag, 2008, s 98-99
- Bredsdorff H og Henriksen H: Fastliggende kanyle til subkutan medicinering, Sygeplejersken nr. 14, 2002
- Caraceni A et al: Use of opiod analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendation from the EAPC, Lancet Onkologi 2012; 13: 58-68
- Hanks GW et al: Morphine and alternative opiods in cancer pain: the EAPC recommendations, BJC, 2001 s 587-593
- Jensen M, Sjøgren P.: Praktisk klinisk smertebehandlin, smerter ved cancer og kroniske ikke-maligne tilstande, 5. oplag, s 180-181
- Mercadante S: Intravenous morphine for management of cancer pain, Lancet Onkologi 2010; 11: 484-489
- Pedersen A.G: Holdbarhedsrapport, Århus Apotek 2008.
- Sjøgren P et al: Håndbog i palliativ medicin, Munksgaard, 2002, s 59-60
- Unomedical, produktinformation, 2012
- www.irf.dk, Institut for rationel Farmakoterapi, Lindrende medicinering til døende patienter, 7, 2007
- Anbefalinger for den palliative indsats, Sundhedsstyrelsen 2011
- Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, Sundhedsstyrelsen 2012
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Bilag 1: reference 7: 
Holdbarhedsrapport.TIF