Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At sikre ensartet procedure for henvisning og rekvirering af permanent tunneleret pleurakateter.
At sikre optimal sygepleje og observation af patienter, som har fået anlagt et permanent tunneleret pleuradræn.
At sikre ensartet praksis for udskrivelse og koordinering til patienter som har permanent tunneleret pleurakateter.
Målgrupper og anvendelsesområde
Alt sundhedsfagligt personale i Afdeling for Kræftbehandling.
Definitioner
LÆ165: Læge erklæringsblanket. (Bilag 3).
§122 erklæring: Erklæring som anvendes til ansøgning om støtte efter § 122(socialloven). Udfyldes på blanket LÆ 165 (Bilag 3).
Permanent tunneleret kateter (PTK): Silikonekateter, som anlægges i en ca. 5 cm lang tunnel i underhuden på siden af thorax. Sutureres og bliver med tiden permanent, da det gror fast under huden. Anlægges hos patienter i den palliative fase, hvor gentagne pleuaracenteser er indiceret.
Pneumothorax: Luft i pleurahulen mellem pleura parietalis og pleura visceralis medførende ophævelse af det normalt negative tryk mellem hinderne, hvilket fører til kollaps af lungevævet.
Pleuraeffussion (pleuravæske): Pleuraeffusion er en fri væskeansamling i pleurahulen udover den normale fysiologiske mængde væske. Den hyppigste årsager til pleural effusion hos kræftpatienter er malign sygdom i lunge eller lungehinde.
Pleuracentese: Drænage af pleuravæske
Pleuravæske i lommer: Opstår som oftest pga adhærencer efter hyppige pleuracenteser.
Skiftesæt: Sterilt sæt indeholdende remedier til pleuradrænage i eget hjem eller på hospital samt sterile forbindinger til anvendelse omkring indstikssted indtil opheling. Leveres fra firmaet Bmedic.
Steril procedure: Hånddesinfektion før alle kateterrelaterede procedurer og efter brug af handsker."Non touch metode" anvendes. Hvis ikke dette mestres, anvendes sterile handsker.
Fremgangsmåde
Koordinering - når patienten er visiteret
Procedure for drænage i hjemmet og på hospital
Procedure for til- og frakobling af tømbar kateterpose på hospital
Hvis patienten ønsker assistance fra hjemmesygeplejen
Hvis patienten selv ønsker at varetage drænage og hudpleje
Remedier som udleveres til patienten til brug i eget hjem, indtil hjemkommune leverer skiftesæt
Remedier og kontaktoplysninger
Gentagen dannelse af symptomatisk pleuraeffussion pga malign sygdom i lunge og/eller pleura. I det palliative forløb er recidiverende dannelse af pleuraeffusion et invaliderende symptom både fysisk og socialt pga tiltagende dyspnø gener. Med PTK kan patienten med eller uden assistance fra hjemmesygeplejen, få udtømt pleuraeksudat efter behov derhjemme og derved undgå hyppige indlæggelser til pleuracentese.
Kontraindikation
- Pleuraeffussion i lommer
- Infektion i lunge eller pleura
- Svær respirationsinsufficiens, hvor pneumothorax vil være livstruende
- Koagulopati
- Malign hudaffektion ved indstikssted
Henvisning foretages i SP v/onkologisk læge. Der laves best/ord på ”Radiologi UL vejl.punktur/biopsi/drænage thorax” og UL afd. Adviseres på tlf: ###TELEFON### i forhold til planlægning af indgrebet.
På henvisningen skal der specifikt anføres:
- At der er tale om monokamret pleuraeffussion
- Hvornår det forventes at der vil være væske nok til udførelse af næste pleuracentese
Koordinering - når patienten er visiteret
- Ambulant tid til anlæggelse og observation efter indgreb planlægges i eget afsnit
- Pleuracentese bør ikke udføres lige inden anlæggelse af PTK for det sikres at der er tilstrækkelig mængde pleuraeffusion at udtømme
- Læge udfylder terminalerklæring (hvis dette ikke allerede er gjort) og udfylder LÆ 165 (Bilag 3)
- Visitator eller leder i hjemmeplejen i patientens hjemkommune kontaktes mhp information om patientens planlagte indgreb
- Undervisning af hjemmeplejen i hjemkommune planlægges:Visitator eller leder i hjemmeplejen kontaktes. Det er forskelligt fra kommune til kommune, hvem der skal kontaktes.Ppersonale fra firmaet Bmedic er behjælpelige med, at undervise persolaet fra primærsektor. Bmedic kan kontaktes på tlf:###TELEFON###. Dette er en tidskrævende proces. Dette skal derfor initieres allerede når patienten henvises til indgrebet, således at hjemmeplejen kan få den fornødne tid til planlægning af undervisning fra firmaet.
- Det aftales med hjemmeplejen hvorvidt informationerne skal sendes via en korrespondancemeddelse eller plejeforløbsplan i SP
- Blodprøver bestilles i SP (se nedenfor)
- Læge ordinerer evt. beroligende (f.eks Apozepam 5mg) til PN brug i SP ved anlæggelse af PTK, samt PN smertestillende (Panodil 1g) til evt. smerter efter anlæggelse
- Blodprøver må højst være 7 dage gamle
- Ved blødningsrisiko, kemo inden for 3 mdr. og AK behandling, blodprøver højst 1 døgn gamle
Hæmatologi
- Koagulationsfaktorer (INR)
Værdier for INR og thrombocytter skal være inden for normalområde.
Hvis blodprøverne ikke er indenfor normalområdet skal nye blodprøver foreligge. De må højest være 24 timer gamle set i forhold til indgrebet og følgende grænseværdier er gældende:
INR < 2,5
Thrombocytter > 40
Ved yderligere spørgsmål vedrørende blodprøver Se VIP: UL vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
Yderligere spørgsmål vedrørende blodprøver. Se bilag i VIP: UL Ultralyd/CT- vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
AK behandling
Dalteparin (Fragmin) Enoxaparin(Klexane) Tinzaparin (Innohep) Pausering: Under 3500 IE/dgl (lavdosis): Ingen
Over 3500 IE/dgl: 12 timer
Yderligere spørgsmål vedrørende AK behandling. Se VIP: UL Ultralyd/CT- vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
- Mødekort med tid og sted for anlæggelsen og blodprøver max 7 dage før
- Anlæggelsen foregår på UL afsnit 4123 og patienten vil blive lokalbedøvet
- Patienten kan evt. tilbydes beroligende medicin ved nervøsitet en halv time før anlæggelse
- Risici som smerter, displacering, tilstoppet pleural kateter og infektion
- Observation efter anlæggelse i eget afsnit
- Suturfjernelse hos egen læge eller via hjemmeplejen efter 14 dage
- Krav om terminalerklæring
- Krav om §122 erklæring (Bilag 3), sendes til hjemkommune mhp remedier til kateter og evt. hudpleje i relation til katetret.
- Katetreret kan uden komplikationer fungere livslangt
-
Patientinformation om tunneleret pleurakateter (Bilag 1) gennemgåes og udlevere
-
I samarbejde med patient og pårørende besluttes det, hvem der fremadrettet skal varetage drænering og hudpleje i relation til kateteret. Nogle patienter og pårørende foretrækker selv at varetage opgaven og andre ønsker assistance fra hjemmeplejen.
Hvis patient og pårørende selv ønsker at varetage dræneringen i hjemmet gennemgåes følgende:
- Film på www.pleura.dk om håndtering af kateter
- Patientinformation om tunneleret pleura kateter (Bilag 1)
- Plejevejledning (Bilag 4)
Før anlæggelse
Drænanlæggelse kan foregå ambulant og under indlæggelse.
- Blodprøvesvar kontrolleres, værdierne skal være indenfor normalområdet
- Patienten anvises en seng med sengekort og iklædes patientskjorte og armbånd
- Portør bestilles til UL afd. 4123
- Hvis patienten er nervøs kan det overvejes at give tbl. Apozepam á 5 mg, 30 minutter før anlæggelse (ordineres af læge)
Efter anlæggelse
Patienten har to hudsuturer; en omkring katetret og en ca. 5 cm derfra. Patienten kommer op med en drænpose og ikke en vakuum flaske.
- EWS ved ankomst - algoritme følges som vaneligt
- Forbinding ved indstikssted kontrolleres obs. blødning
- Det sikres at drænposen er under hjerteniveau
- Udtømt pleuravæske registreres
- Patienten observeres for smerter - ved smerter kan 1g panodil overvejes- Læge tilkaldes ved kraftige vedvarende smerter
- Når der ikke kan dræneres mere pleuravæske, anbefales patienten at vende sig fra side til side i sengen, og/eller at gå en tur (hvis muligt).
- Patienten har fra ultralyd en steril beskyttelsesprop med op. Denne anvendes til at proppe kateter efter endt drænage og katetret fikseres med en tør forbinding - se bilag med skifte- og tømnings procedure for tunneleret pleura kateter.
-
Remedier (skiftesæt og steril) findes på ###TELEFON### i det rene depot. Patienten medgives 2 skiftesæt ved udskrivelse.
Procedure for drænage både i hjemmet og på hospitalet
Ved anlæggelse bliver der tilkoblet en tømbar pose fra UL afdelingen, som tømmes efter behov og mængde af pleuravæske registreres.
Procedurer for drænage hjemme og ved evt. indlæggelse er ens fremadrettet og fremgår af skifte og tømnings procedurer for tunneleret pleura kateter (Bilag 4)
Procedure for til- og frakobling af flaskesæt
Fremgår af skifte og tømnings procedure for tunneleret pleura kateter (Bilag 4).
Hjemkommune har lovmæssig pligt til at levere og betale skiftesæt og sygeplejeartikler til patienter med terminalerklæring og LÆ 165 erklæring (Bilag 3). Omhyggelig koordinering/samarbejdsaftale med patientens hjemkommune/hjemmesygepleje er en forudsætning for udskrivelse. Socialrådgiver kan kontaktes (###TELEFON###), hvis der er problemer i forhold til levering af remedier og sygeplejeartikler. Brev faxes evt. til hjemkommune (bilag 2).
Patienten medgives ved udskrivelse 2 skiftesæt: Rocket IPC skiftesæt med 1000ml Vakuum flaske. Patienten kan efter ukompliceret anlæggelse og observation udskrives efter tilsyn fra lægen.
Patienten informeres inend udskrivelse om at kontakte afsnittet ved:
- Betændelse ved indstiksted
- Rødme, ømhed, varme og hævelse ved indstikssted
- Feber
- Hvis kateter ikke fungerer, trods symptomer på pleuraeffussion
- Smerter i thorax
-
Hvis patienten ønsker assistance fra hjemmesygeplejen
- Der laves en plejeforløbsplan/korrespondancemeddelse i SP (hvis dette aftales med hjemmesygeplejen).
- Affaldshåndtering: Vakuumflaske bortskaffes som almindelig dagrenovation. Hvis patienten har fået kemoterapi indenfor de seneste 5 dage, gøres hjemmesygeplejen opmærksom på gældende forholdsregler (brug af overtrækskittel og handsker). Vejledningen - "information til hjemmeplejen - om at pleje borgere, der får kemoterapi" udleveres.
- Oplæring af hjemmesygeplejersker (bør allerede være iværksat allerede ved henvisning til PTK): Visitator kan være behjælpelig med hvem i kommunen der skal kontaktes. Nogle kommuner kender allerede PTK og andre vil have brug for oplæring. Kommunen anbefales at kontakte firmaet Bmedic, mhp undervisning af gruppen af hjemmesygeplejersker.
- Besøg fra hjemmeplejen planlægges på 2 dagen fra anlæggelse af PTK til vurdering og planlægning af næste tømning. Det er individuelt hvor hyppigt der er behov for tømning og må derfor planlægges sammen med patienten.
- Til kommune faxes, efter aftale, LÆ 165 erklæring (bilag 3) samt brev (bilag 2). Det aftales med visitator hvortil ovenstående erklæringer skal sendes.
- Interval for drænering. Der kan max dræneres 1 liter per skiftesæt i hjemmet. Hyppige dræneringer tilstræbes således at patienten ikke oplever gener pga gendannet pleuravæske. Ved tvivlsspørgsmål foretages en konkret lægefaglig vurdering.
Hvis patienten selv ønsker at varetage drænage og hudpleje
- Klip fra www.pleura.dk fremvises patienten
- Patientinformation "permanent tunnelleret kateter" gennemgås
- Skifte og tømnings procedurer for tunneleret pleura kateter (Bilag 4) og infektionshygiejniske principper gennemgås
- Det sikres at patient/pårørende er tilstrækkelig oplært og trygge ved selv at varetage drænering og hudpleje i eget hjem
- Patient/pårørende ved hvor og hvornår afsnittet skal kontaktes - se ovenstående
- Aftale med kommune om hvornår og hvordan skiftesæt leveres samt planlægning af møde med patienten på 2. dagen efter anlæggelse - såledesl at patienten ved hvem der kan kontaktes fremadrettet, hvis der opstår behov for hjælp til drænage hjemme.
- Interval for drænering. Der kan max udtømmes 1 liter per skiftesæt i hjemmet og max 1 gang pr døgn. Hyppige dræneringer tilstræbes således at patienten ikke oplever gener pga gendannet pleuraeffussion. Ved tvivlsspørgsmål foretages en konkret lægefaglig vurdering
- Telefonnummer på hjemmesygeplejerske/ kontaktperson i kommunen medgives
Remedier som udleveres til patienten til brug i eget hjem, indtil hjemkommune leverer skiftesæt
- 2 skiftesæt varenummer: R54411
- 1 stk. Allevyn Gentle Border 12,5 x 12,5. Der kan klippes i midten og drænet fikseres på midten. Benyttes kun ved behov for skift af forbinding uden drænage.
- 1 stk. Leukomed (film) 15 x 20 cm, benyttes kun ved behov for skift af forbinding uden drænage.
- 3 stk steril plaster (Adhesive sugical dressing) 7 x 5 cm til lille sutur.
- 20 stk eller mere (afhængig af forbrug) spritservietter.
- 1 pakke usterile handsker (fx mikro - touch).
Den første måned skal PTK være indpakket.
- Suturer kan seponeres efter ca. 14 dage via egen læge eller hjemmeplejen
- Patienten kan gå i bad, forudsat at kateteret er fikseret med vandtæt forbinding (Leukomed eller lign.).
-
Efter 1 - 2 måneder er forbinding ikke nødvendig hvis:
- Katetret er groet fast.
- Suturer er seponeret.
- Kateterindstikssted er ophelet.
- Patienten ønsker det.
-
Patienten kan anvende Mikropore kirurgisk tape til at fiksere PTK.
Bad:
- Brusebad anbefales også under opheling, blot med vandtæt forbinding
- Efter bad af sprittes med spritservietter omkring kateter (ved indstikssted) og huden der omkring.
- Kar-, hav- og pool badning frarådes
-
Efter op heling kan der ved drænering anvendes sæt uden skiftesæt, som kun indeholder Vakuum flaske og spritservietter bestillings nr.R54410.
Hvis katetret ikke fungerer, kan følgende forsøges:
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
- Forbinding fjernes.
- Skiftesæt "Rocket IPC replacement valve" (R 54410 -00 VV) åbnes.
- Der skal minimum være 10 cms afstand fra hudniveau til ny ventil.
- Blå afklemmer (fra skiftesæt) sættes på katetret på ca. 5 cm efter kateterventil. Dette for at forhindre at luft eller væske kan passere.
- Med en steril saks klippes katetret over ca. 1 cm efter ventilen.
- Den sterile kateterventil sættes med et fast tryk fast på katetret.
- Drænage kan igen foretages. Se procedure under plejevejledning (Bilag 4).
Hvis ovenstående er forsøgt uden held kan UL afsnit ###TELEFON### kontaktes mhp kontrol og evt. kontrastinjektion. Best/ord laves i SP med beskrivelse af problemet og det anbefales også at ringe på ###TELEFON### til ultralydsafsnittet mhp nærmere koordinering.
Hvis katetret ikke fungerer, på trods af skift af ventil, samt kontrol ved ultralyd, kan seponering af katetret foranstaltes.
Seponering af katetret foretages af læge.
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
- Patienten skal være liggende i en seng.
- Der desinficeres omkring kateter med spritservietter med glycerol (rød).
- Der gives lokalbedøvelse i området omkring katetret (lidokain 1% med adrenalin).
- Med skalpel/peang løsnes cuffen på katetret fra det fastgroede subcutane væv. Cuffen skal være helt fri inden proceduren fortsættes.
- Katetret kan trækkes meget forsigtigt ud
- Der påsættes steril forbinding med salvekompres Atrauman inderst ("fedtemad"), så snart at kateteret er tæt på at være ude i hudniveau, for at undgå at der opstår en pneumothorax.
- Patienten sendes herefter til kontrol røntgen af thorax for at udelukke pneumothorax.
Skiftesæt kan bestilles i SAP.
Der søges *bmedic*
Find varenummer (se nedenfor)
Læg i indkøbsvogn.
Skiftesæt leveres fra firmaet:
bmedic
Stensgårdsvej 47
7000 Fredericia
Tlf: ###TELEFON###
Fax: ###TELEFON###
Varenummer på skiftesæt
###TABEL_1###
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bertolaccini L, Viti A, Terzi A. Management of malignant pleural effusions in patients with trapped lung with indwelling pleural catheter: how to do it. J Vis Surg 2016;2:44.
Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJ, van den Heuvel MM.The use of indwelling pleural catheters for the management of malignant pleural effusion - direct costs in a Dutch hospital.Respiration. 2013;86(3):224-8. doi: 10.1159/000351796. Epub 2013 Jul 23.
Chatterji S, Pulimood T, Reid E, Herre J, Sivasothy P. The use of indwelling pleural catheters (IPC) with or without concurrent talc poudrage (TP) at medical thoracoscopy (MT) for cases of suspected trapped lung (TL). Thorax 2013;68:Suppl 3 A44-A45 doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204457.90.
Chenyang L, Qian Q, Geng S, Sun W, Shi Y. Palliative Treatment of Malignant Pleural Effusion. Cancer Transl Med 2015;1(4)
Chowdhury F, Chaudhuri N, Renshaw S, Pathmanathan S, Hogg J, Hill J, Blaxill P, Rogers T, Kastelik J. The creation of a simulated pan-deanery medical thoracoscopy and indwelling pleural catheter course. Thorax 2013;68:Suppl 3 A108-A109 doi:10.1136/thoraxjnl-2013-204457.223
Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, Wrightson JM, Stanton AE, Guhan A, Davies CW, Grayez J, Harrison R, Prasad A, Crosthwaite N, Lee YC, Davies RJ, Miller RF, Rahman NM. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial.JAMA. 2012 Jun 13;307(22):2383-9. doi: 10.1001/jama.2012.5535.
Fysh ET, Tremblay A, Feller-Kopman D, Mishra EK, Slade M, Garske L, Clive AO, Lamb C, Boshuizen R, Ng BJ, Rosenstengel AW, Yarmus L, Rahman NM, Maskell NA, Lee YC. Clinical outcomes of indwelling pleural catheter-related pleural infections: an international multicenter study. Chest. 2013 Nov;144(5):1597- Fysh ET, Wrightson JM, Lee YC, Rahman NM. Fractured indwelling pleural catheters. Chest. 2012 Apr;141(4):1090-4. doi: 10.1378/chest.11-0724.
602. doi: 10.1378/chest.12-3103.
Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, Bremmer PR, Dina S, Geelhoed E, McCarney K, Morey S, Millward M, Musk AW, Lee YC. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012 Aug;142(2):394-400.
Lui MMS, Thomas R, Lee YCG. Complications of indwelling pleural catheter use and their management. BMJ Open Resp Res 2016;3:e000123.doi:10.113
Mekhaiel E, MD, Kashyap R, MBBS, MD,. Mullon J J, MD,and Maldonado F, MD. Infections Associated With Tunnelled Indwelling Pleural Catheters in Patients Undergoing Chemotherapy. J Bronchol Intervent Pulmonol 2013;20:299–303
Mishra EK, Davies RJ. Advances in the investigation and treatment of pleural effusions. Expert Rev Respir Med. 2010 Feb;4(1):123-33. Review.
Penz ED, Mishra EK, Davies HE, Manns BJ, Miller RF, Rahman NM. Comparing cost of indwelling pleural catheter vs talc pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2014 Oct;146(4):991-1000
Rogier C Boshuizen & Rajesh Thomas & Gary Lee Y. C..Advantages of indwelling pleural catheters for managementof malignant pleural effusions. Curr Respir Care Rep (2013) 2:93–99
Van Meter M E. M, MD, McKee K Y., MD, and Kohlwes R. J, MD, MPH. Efficacy and Safety of Tunneled Pleural Catheters in Adults with Malignant Pleural Effusions: A Systematic Review. J Gen Intern Med 26(1):70–6
DOI: 10.1007/s11606-010-1472-0
Dræn (infektionshygiejnisk vejledning)
Nationale infektionshygiejniske retningslinjer: Om håndhygiejne. 1. udgave 2013
Håndhygiejne og brug af handsker
www.retsinformation.dk Kap. 23.
Ul - vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
Bilag
Bilag 1: 
patientinformation tunnelleret pleuradræn.docx
Bilag 2: Hjemkommune brev pleurakateter.docx
Bilag 3: LÆ165dræn.pdf
Bilag 4: plejevejledning permanent pleurakateter.docx