Iltbehandling

Læger og sygeplejersker i Afdeling for Kræftbehandling

Tilbage til top

FiO2
Fraktion af inspirationsluften der udgøres af ilt (for atmosfærisk luft ca. 21%)

Hypoksi
Utilstrækkeligt ilttilbud til væv (vævshypok-si), celler (cellulær hypoksi) eller organer (organhypoksi)

Hypoksæmi
Iltmangel i blod, dvs. SpO2, SaO2 eller PaO2 under referenceområde

Hyperkapni
Forøget PaCO2

Respiratorisk acidose
pH < 7,35 som følge af hyperkapni

SpO2
Arteriel iltsaturation vurderet med pulsoxymeter

SaO2
Arteriel iltsaturation vurderet med arteriegas-analyse

PaO2
Partialtryk af ilt i arterielt blod

PaCO2
Partialtryk af carbondioxid i arterielt blod

Tilbage til top

 

Ifølge SST's nye nationale vejledning i iltbehandling til den akut syge voksne anno 2019, er der mistanke til at iltbehandling, anvendt "profylaktisk" øger dødeligheden. Ilt anses for en medicinsk behandling og skal ordineres.

Ilt skal anvendes ved SAT< 94%.

Normal iltmætning defineres som en perifert målt iltmætning med pulsoximetri (SpO2) ≥ 94% i hvile og ved indånding af atmosfærisk luft, som

har et iltindhold på 21%.

Hos den akut syge voksne patient, som kan opretholde en normal iltmætning uden iltbehandling, er lungernes evne til at optage ilt fra

atmosfærisk luft tilstrækkelig. Idet normal iltmætning kan opretholdes med 1/3 af lungekapaciteten, betyder dette at akut syge voksne patienter

med normal iltmætning kan have et svært lungesvigt. Derfor bør alle akut syge voksne patienter have målt SpO2 som led i triagering og

observation.

Ved fald i SpO2 < 94% bør patienterne behandles med ilt.

 

Anbefalingen omfatter alle akut syge voksne patienter med normal iltmætning i præhospital behandling og under hospitalsindlæggelse.

 

Undtaget er

• patienter med Hortons hovedpine
• patienter med kulmonoxid (kulilte, CO) forgiftning
• patienter med behov for hyperbar iltbehandling i trykkammer
• hæmodynamisk ustabile patienter indtil tilstanden er stabil, inklusiv pågående hjertelunge redning
• traumepatienter i den initiale fase, indtil deres tilstand er stabil
• neurointensive patienter med måling af iltmætning i hjernevævet
• patienter der modtager præoxygenering forud for invasiv luftvejshåndtering

 

For patienter med øget risiko for hyperkapni, som for eksempel patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) og patienter med højt body mass index (BMI) > 40, defineres lav iltmætning anderledes. Disse patienter bør først behandles med ilt, når SpO2 er lavere end 88-92% afhængig af sværhedsgraden af sygdommen.

 

GENERELT GÆLDER

Som andre lægemidler har anvendelse af ilt klare indikationer, kontraindikationer, forsigtighedsregler og bivirkninger og kræver individuel

dosering. Både over- og underbehandling er forbundet med øget mortalitet og komplikationsrate. Enhver patient med behov for akut iltbehandling

vurderes efter ABCDE-principperne. Herved sikres behandling af andre årsager til hypoksi, idet andre tilstande end hypoksæmi kan medføre

hypoksi.

 

Acceptabel saturation

Lungeraske patienter: Saturationsmål > 93 %.

KOL-patienter: Saturationsmål 90-92 % (hos udvalgte patienter accepteres Sat ned til 88 %).

 

BASALT

Næsekateter

Kan anvendes ved flow op til 5 L/min. Giver en iltkoncentration i inspirationsluften på 24-40 %.

 

Iltmaske

Kræver min 5 L/min og op til 15 L/min. Giver en iltkoncentration i inspirationsluften på 28-50 %.

Med reservoir kan iltkoncentrationen i inspirationsluften øges til 40-70 %.

Med reservoir og ensretterventil er det muligt at give 100 % ilt.

 

GENNEMGANG

Nasalt ilttilskud (enten via dobbeltløbet iltbrille eller enkeltløbet næsekateter med skumgummiprop) er den mest simple form for

iltadministration.

Under ideelle omstændigheder er det muligt at opnå FiO2 på maksimalt 50%.

Pga. lavt iltflow (normalt 1-4 liter/minut) og meget varierende inspiratorisk flow hos forskellige patienter er FiO2 dog uforudsigelig.

Nasalt ilttilskud er et udmærket valg hos mundrespirerende patienter, idet nasopharyx tjener som iltreservoir. Ved forkølelse eller anden nasal obstruktion er behandlingen ikke effektiv.

 

Fordele

Simpel med høj patienttolerance, ingen risiko for genindånding og patienten kan fortsat drikke og spise på trods af det nasale ilttilskud.

 

Ulemper

Den varierende og uforudsigelige FiO2, ingen mulighed for høj FiO2 og manglende effekt ved nasal obstruktion. Nogle patienter oplever nasal tørhed, specielt ved høje flow i længere tid.

FiO₂ kan variere betydeligt afhængig af patientens respirationsfrekvens, minutventilation og peakinspiratorisk flow.

Binasale iltkatetre kan medføre trykmærker i eller omkring patientens næse, på kinderne samt bag ørerne. Det kan anbefales at anvende ”Komfort-slangemanchet af skumplast” som trykforebyggende beskyttelse.

 

Primær indikation

Lettere hypoksæmi (SpO2 > 80%) hos ikke kritisk syge patienter.

 

 

Iltbrille (binasalt iltkateter):

 

 

 

Komfort-slangemanchet af skumplast: billede fra http://www.salterlabs.com/index.cfm?fuseaction=products.product&product_id=99&category_id=1

 

Venturiprincippet

Venturiprincippet indbefatter, at ilttilledning til systemet fra vægudtag driver indsugning af atmosfærisk luft gennem sidehullerne på de farvede

Venturiventiler. Dermed skabes et flow til patienten mange gange højere end iltflowet fra vægudtaget, typisk mellem 30 og 100 liter/minut  

afhængigt af valg af Venturiventil.

Forholdet mellem iltflow og indsugning af atmosfærisk luft er konstant og således skabes både et meget højt flow til patienten og samtidigt en meget præcis FiO2.

På den valgte Venturiventil er angivet hvilken FiO2 netop denne ventil giver og hvilket iltflow der mindst skal anvendes. FiO2 kan typisk justeres mellem 24% og 60% ved at ændre

Venturiventilen. På grund af det høje flow tjener hullerne i masken primært som udåndingsporte.

Harmonika-slangen mellem masken og Venturiventilen tjener som iltreservoir.

Den angivne FiO2 fra en Venturimaske er pålidelig og konstant, også ved hurtig og dyb vejrtrækning. Ved udtalt takypnø bør iltflowet dog øges til mere end angivet på Venturiventilen. På grund af konstruktionen af Venturimasken, vil dette ikke øge FiO2, men kun flowet, der tilføres

patienten.

 

Fordele

Minimal risiko for genånding. Desuden giver Venturimasken en konstant og, hvis ønsket, ganske høj FiO2, primært fordi flowet overstiger minutventilationen mange gange.

 

Ulemper

Ubehag hos enkelte patienter samt besvær ved væske- og fødeindtag.

 

Primær indikation

Akutbehandling af patienter med forøget risiko for hyperkapni.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reservoirmaskeprincippet

Systemet giver i princippet FiO2 på 100 %. Imidlertid opnås typisk FiO2 på 80-90 %, og lavere værdier ses ved takypnø og hvis masken ikke slutter tæt mod ansigtet. Patienten indånder rent ilt fra reservoirposen, og ved hjælp af envejsventiler ledes udåndingsluften ud af porte i masken og ikke tilbage til reservoirposen. Mens patienten inspirerer, fyldes reservoirposen med ilt fra vægudtaget. Ilttilførsel til systemet skal justeres til et niveau, hvor reservoirposen aldrig tømmes,

typisk 10-15 liter/minut. Ved for lavt flow (dvs. ved tømning af reservoirpose under inspiration) har patienten ingen luft at indånde, hvilket resulterer i forværrede symptomer og hypoksæmi.

Denne situation må aldrig forekomme, hvorfor ilttilførslen ikke bør reduceres til under 10-15 liter/minut.

 

Fordele

Først og fremmest den høje FiO2 hvilket er væsentligt ved svær hypoksæmi.

 

Ulemper

Muligheden for forkert brug (dvs. for lav ilttilførsel). Desuden er for høj FiO2 skadelig i nogle

situationer og lang tids brug kan medføre tørhed i næse og pharynx. Ubehag hos enkelte patienter samt besvær ved væske- og fødeindtag.

 

Primær indikation

Iltbehandling hos kritisk syge eller ved svær hypoksæmi (SpO2 < 80%).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medium-flow iltterapi

Medium-flow er iltterapi med et flow op til 15 l/min. Hertil anvendes binasalt iltkateter (Optiflow). Ved 15 l/min på binasale katetre kan der ved anvendelse af ren ilt maximalt forventes en FiO₂ på 50 %.

Åbne maskesystemer (Hudsonmaske) kan ligeledes anvendes med et flow op til 15 l/min, men her er den maximalt forventede FiO₂ lavere end ved anvendelse af Optiflow - også selv om patienten mundrespirerer. Da maskebehandling samtidig giver mindre patientkomfort, bør binasale næsekatetre være førstevalg ved medium-flow iltterapi.

Ved svær hypoksæmi eller ved fortsat hypoksæmi trods low-flow iltterapi og medium-flow iltterapi op til 15 l/min med ren ilt, bør patientens tilstand revurderes med læge.

 

 

Optiflow: Kilde: Fisher Paykel Healthcare`s informationsmateriale.

 

Observationer

Der tælles respirationsfrekvens samt måles vitale værdier og patientens kliniske tilstand vurderes løbende. Der måles SpO₂ - kontinuerligt eller med aftalte intervaller – alt efter patientens tilstand for at sikre, at patientens SpO₂ er i det ordinerede målområde. Ilttilførslen justeres efter aftale med læge.

Der måles blodgasanalyser efter ordination ved behov for at vurdere PaCO₂ og pH.

Ændringer i forhold til iltflow, mål-SpO₂ samt observationsniveau dokumenteres i journalen.

 

Hygiejne

Et binasalt næsekateter er et engangsprodukt, der skiftes ved synlig forurening.

Optiflow er et engangsprodukt, der skiftes hver 14. dag. Næsekateteret kan ved behov demonteres og vaskes i varmt vand med en dråbe opvaskemiddel.

 

Fordele

Fordele ved at anvende binasale iltkatetre (Optiflow) er, at der er en høj patienttolerance. Der er ingen risiko for genånding og patienten kan spise, drikke og tale uhindret til trods for ilttilførsel.

 

Ulemper

Patienter kan opleve tørhed af næseslimhinden, hvis de igennem længere tid behandles med utilstrækkeligt fugtet inspirationsluft.

 

Varmtvandsfugtning af inspirationsluften

Ved problemer med tørre slimhinder i næse og svælg på grund af behov for flowterapi eller ved behov for mere end 5 l O₂/min skal inspirationsluften opvarmes/fugtes.

Nedenfor er et eksempel på en fugter, Fisher & Paykel varmtvandsfugter, model MR 850.

Fugteren monteres med fugterkammer, tilførsel af sterilt vand og ilt samt patientslange med varmetråd.

Når fugteren tændes indstilles den til 37^o​,  der er den temperatur, der giver maximal fugtning; 44mg/L = 100% fugtet luft. Ved Hudson maske kan det være mere komfortabelt med en lavere tempertur, 31-36^o​, >10 mg/L fugtet luft, men man skal være opmærksom på afkøling og udtørring af luftvejene, da det medfører nedsat mucociliær clearance og sekret stagnation.

Patientslangen monteres med binasalt iltkateter (Optiflow). Det er vigtigt at afstanden mellem patientens næse/mund og varmetrådens målepunkt bliver så kort som muligt, da temperaturen i indåndingsluften skal være så tæt på patientens kropstemperatur som muligt.

 

OBS!

Enkelte afdelinger anvender fortsat varmtvandsfugtere af ældre modeller fra Fisher & Paykel f.eks. model MR410. Denne model fungerer ligeledes med fugterkammer, som fyldes med sterilt vand, der opvarmes på varmeplade, samt ilttilførsel via iltslange, harmonikaslange og binasalt iltkateter (Optiflow) eller Hudsonmaske.

Det anbefales, at inspirationsluftens temperatur er så tæt på de optimale 37^​o ​som muligt.

For at sikre tilstrækkeligt udluftning af systemet skal det samlede flow altid være minimum 15 liter/min. Iltslangen tilkobles derfor henholdsvis iltaggregat og aggregat med atmosfærisk luft, og de to slanger samles i et Y-rør. Fra Y-røret monteres en tredje slange, som tilsluttes fugterkammerets ene indgang med konnektor.  Ilttilførslen justeres herefter så flowet altid udgør 15 liter/min f.eks. 10 liter ilt og 5 liter atmosfærisk luft.

De ældre fugtermodeller har ingen varmetråd, og inspirationsluften afkøles på vejen fra fugterkammeret til masken. Det medfører dannelse af kondens i harminokaslangen, som derfor skal tømmes 1-2 gange pr. vagt. Af hygiejniske årsager skal harmonikaslangen tømmes, da kondensvandet ikke må hældes tilbage i fugterkammeret.

Af hensyn til patientsikkerheden skal fugterkammeret altid befinde sig under patientniveau, da patienten ellers risikerer at få kondensvand i ansigtet/luftvejene.

 

Observationer (gælder alle typer af varmtvandsfugtere)

Der skal ALTID være nok sterilt vand i fugterkammeret (minimum til markeringen Min.).

Fisher & Paykel, model 850 skal ALTID være indstillet til "den intuberede patient" (opnå 37^​o ​i inspirationsluft).

 

Hygiejne

Ved samling og montering af varmtvandsfugteren, håndteres delene ud fra aseptiske principper.

Patientslange og varmekammer er engangsprodukter og skiftes ugentligt eller oftere ved synlig forurening.

Fugter og temperaturkabel aftørres med sæbe og sprit (blå klude) efter brug eller ved behov. Hos patienter isoleret pga. tarmbakterier skal udstyret afvaskes med klorklude.

 

 

 

HIGH FLOW

High flow er et device, som leverer fugtet og opvarmet luft (37°), som gives med et højt flow mellem 15-60 L/min. Luften kan oxygeneres således at Iltfraktionen (FiO2), som tilføres, kan indstilles mellem 21-100 %. High flow er en metode til respirationsstøtte og iltterapi til den hypoxæmiske patient.

Highflow er en behandlingsform, som ligger i kategorien mellem varmtvandsfugtet iltbehandling og NIV-behandling.

Behandlingen består i 100% fugtmættet, opvarmet luft, som oxygeneres efter behov og leveres til patienten via en slange med varme-aggregat og særlig iltbrille med store næsekatetre.

Behandling med high flow nedsætter impedansen i diafragma og interkostalmuslulaturen, hvilket øger tidalvolumen, nedsætter respirationsfrekvensen og EEP. High flow leverer et højt flow, hvilket bidrager til et mindre PEEP som derved fremmer ventilationen

Der foreligger kasuistiske meddelelser om benyttelse af high flow til behandling af mildt hyperkapnisk svigt (7,34<pH<7,37). Der er dog ingen evidens herfor, og high flow bør i denne situation kun benyttes ved aktivt fravalg af NIV.

Ved pH under 7,35 skal NIV som hovedregel opstartes frem for high flow behandling.

Arteriepunktur skal foreligge inden opstart og som kontrol på behandling.

 

HIGH FLOW gives ikke på onkologisk afdeling, men på ITA, derfor kontaktes ITA vagthavende tidligt i forløbet, hvis det vurderes at der bliver behov for yderligere. Der tages altid A-gas inden kontakt.

 

Acceptabel saturation

Lungeraske patienter: Saturationsmål > 93 %.

KOL-patienter: Saturationsmål 90-92 % (hos udvalgte patienter accepteres Sat ned til 88 %).

 

Tabel 1: Arterielle blodgas-værdier forud for påbegyndelse af high flow behandling

###TABEL_1###

 

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Dansk Lungemedicinsk Selskab

Ray P, Birolleau S, Lefort Y et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006;10(3):R82.

O’Driscoll R, Howard LS, Davison AG. Guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1-vi69.

O’Driscoll R et al. BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax 2017;72(Suppl 1):i1-i89.

Murphy R, Driscoll P, O’Driscoll R. Emergency oxygen therapy for the COPD patient. Emerg Med J 2001;18:333-339.

Cannon RO. Mechanisms, management and future directions for reperfusion injury after acute myocardial infarction. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:88-94.

Rawles JM, Kenmure AC. Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. BMJ 1976;1:1121-1123.

Ronning OM, Guldvog B. Should stroke victims routinely receive supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999;30:2033-2037.

Cersosimo RJ, Matthews SJ, Hing WK. Bleomycin pneumonitis potentiated by oxygen administration. Drug Intell Clin Pharm 1985;19:921-923.

Downs JB. Has oxygen administration delayed appropriate respiratory care? Fallacies regarding oxygen therapy. Respir Care 2003;48:611-620.

Fu ES, Downs JB, Schweiger JW et al. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest 2004;126(5):1552-8.

Tilbage til top

 

Tilbage til top