Ernæringsindsats til patienter med hoved-hals kræft

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Baggrund

Mennesker med hovedhalskræft oplever mange ernæringsmæssige udfordringer i forbindelse med deres kræftbehandling. Dette skyldes mange forskellige faktorer relateret til sygdom, bivirkninger eller senfølger til strålebehandling og medicinsk kræftbehandling. De hyppigst forekommende årsager til nedsat ernæringsindtag er bla. smerter, dysfagi manglende appetit, mundtørhed, sejt spyt, mucositis, kvalme og fatique (1,2). Mennesker med hovedhalskræft har derfor øget risiko for vægttab og underernæring både før, under og efter et kræftbehandlingsforløb, med stor betydning for deres oplevelse af livskvalitet og resultat af behandling (3,4).

Formål

Formålet med denne vejledning er:

Vejledningen er baseret på onkologisk kliniks overordnede vejledning Ernæring- konkretisering Afdeling for Kræftbehandling.

Vejledningen er en konkretisering af praksis og tager udgangspunkt i et kurativt strålebehandlingsforløb, og følger det beskrevne forløb for hovedhalskræft patienter i team 6. Andre patientforløb vil også blive beskrevet, hvor det er relevant

 

Tilbage til top


Målgrupper og anvendelsesområde

Vejledningen er målrettet diætist, sygeplejersker og læger i onkologisk klinik der varetager pleje og behandling af hovedhalskræft patienter

Tilbage til top


Definitioner

 Hovedhalskræft patienter: patienter behandlet i onkologisk klinik med følgende diagnoser

Identificering af risikopatienter: Hovedhalskræft patienter har øget risiko for vægttab og underernæring og skal derfor altid ernæringsscreenes med primær og sekundær screening. Risikovurdering foretages ved MDT konf. v.h.a ernæringsscreening, vurdering af kostindtag og co.morbiditet. Risikovurdering foretages under forløb i onkologisk klinik v.h.a ernæringsscreening, vurdering af vægttab og kostindtag

Ernæringsvejledning: Vejledning i energi og proteinindtag og evt. konsistensmodificeret fødevarer

Sondegrænse: Udregnes som en 5% vægtgrænse fra udgangsvægt ved MDT konference. Patienten oplyses om denne vægtgrænse når den bliver dokumenteret

 

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Ernæringsindsatsen set i et patientforløb

MDT konference v/ sygeplejerske:

En tidlig risikovurdering og optimering af gener der har betydning for patientens kostindtag er en forudsætning for en sufficient ernæringsindsats

For alle patienter der ses ved MDT konference af sygeplejerske gælder flg.:

Patienten og evt. pårørende informeres om:

Patienter der scorer 3 eller > 3 ved ernæringsscreening :

Såfremt at patienten skal ses hos diætist, bookes en tid af 30 min. Patienten medgives kostregistreringskema (Se bilag Kostregisterring) og informeres om at registere sit daglige indtag i 2-3 dage og medtage skema til diætistsamtale 

Patienter med særlige behov

Nogle grupper af patienter kan have behov for en særlig fokuseret ernæringsindsats inden start af deres kræftbehandling. Disse patienter skal følges af diætist fra starten af deres forløb i onkologisk klinik. Det drejer sig om flg.:

Patienten skal bookes og medgives tid til en ambulant samtale af 30 min. hos diætist inden start af behandling. Patienten medgives kostregistreringskema (se bilag Kostregistrering) der medbringes til diætistsamtale

Patientundervisning 1 v/diætist :

Diætist underviser på PU1 med fokus på:

Patienter og pårørende forevises enpjece med opskrifter på protein/energidrikke nasogastrisk ernæringssonde, det introduceres kort hvordan man praktisk kan administrer sondemad og det italesættes at sondemad også kan forliges med et hverdagsliv hjemme ( Se bilag PU1 )

Første samtale i amb. 5041 v/ sygeplejerske og læge :

Patienten vejes og der laves opfølgning jvf. MDT sygeplejenotat og evt. diætist notat

For patienter der ikke har deltaget i PU:

Såfremt dette ikke er muligt skal der som en del af den indledende sygeplejevurdering indformeres om:

Første fremmøde i afd. efter start af strålebehandling :

Alle patienter og pårørende informeres om flg:

Igennem strålebehandlingsforløbet :

I løbet af strålebehandlingsforløbet følges patienten med ugentlig vægt, vurdering af kostindtag og understøttende behandling r.t de gener der giver anledning til appetitløshed og spiseproblemer. Det er vigtigt at have fokus på at understøtte hvordan den enkelte patient og evt. pårørende bedst og konkret kan planlægge og tilgodese mad og måltidet i et hverdagsliv med kræftbehandling

 

Ved vægttab< 2 kg :

Patient og pårørende vejledes om egnede fødeemner r.t konsistens, energi og proteinindhold, medgives plan for dagligt indtag ex. ved anvendelse af Standard madplan (blød, flydende 7000KJ, 9000 KJ) (Se bilag Standard madplaner) . Den aftalte plan for daglig ernæringsindtag dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring

Opfølgning sker ved næste fremmøde i afdelingen ved sygeplejerske

Ved vægttab > 2 kg:

Patienten ernæringsscreenes, der dokumenteres i KISO. For hovedhalskræft patienter gælder at der altid udføres primær og sekundær screening

Patienten og pårørende vejledes om egnede fødeemner r.t konsistens, energi og proteinindhold, medgives plan for dagligt indtag ex. ved anvendelse af Standard madplan (blød,flydende 7000KJ, 9000 KJ)(Se bilag Standard madplaner). Der dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring

Opfølgning sker ved diætist og patienten bookes derfor tid hos diætist indenfor 3-4 dage.

Patienten informeres om at kostregistrere på Standard madplan 2-3 dage og medbringe denne til diætistsamtale (se bilag Standard madplaner)

Når der er etableret et forløb hos diætist, følges patienten her efter en faglig vurdering. Særligt prioriterede tidspunkter vil være i forbindelse med

Efter afsluttet behandling :

Perioden efter endt strålebehandling er en kritisk periode, idet patienten fortsat oplever mange gener der har betydning for lysten og evnen til at kunne spise og drikke sufficient. Således er der stor risiko for fortsat vægttab og underernæring i uger og måneder efter afsluttet kræftbehandling (5.)

Det er derfor vigtigt at sikre at patienten og den pårørende er velinformeret om:

Opfølgning vedr. patientens ernæringstilstand gøres kontinuerligt ved alle kontakter i afdelingen i et tværfagligt samarbejde mellem sygeplejerske, diætist og læge

Såfremt at patienten henvises til kommunal genoptræning via en genoptræningsplan, inkluderende diætist bistand afsluttes diætistforløb i onkologisk afdelingen 

For patienter som ved afslutning af behandling har en ernæringssonde er det særligt vigtigt at de følges af diætist. Se afsnit om Sondeernæring, Ansvar efter udskrivelse/afsluttet behandling

Indlagte patienter

Ved indlæggelse og under indlæggelse udføres ernæringsscreening og vurdering jvf. VIP Ernæring til kræftpatienter . For hovedhalskræft patienter gælder at der altid udføres primær og sekundær screening

For patienter der er indlagt og hvor der er en faglig begrundet behov ex.

 henvises til diætist med flg. oplysninger: cpr., højde, vægt, diagnose & behandling samt beskrivelse af de identificerede ernæringsproblemer

Palliative forløb

Patienter i palliativ behandling eller forløb kan følges af diætist efter behov og fagligt skøn

Sondeernæring

Stillingtagen til sondeernæring :

Stillingtagen til anlæggelse af sonde hos hovedhalskræft patienter sker udfra en faglig vurdering af kostindtag, vægtab og patientens almentilstand. Det er afdelingens praksis at der anlægges sonde og opstartes sondeernæring såfremt patienten har et nedsat kostindtag og/eller vægtab på max 5% af udgangsvægt ved MDT konference

Patientens sondegrænsen (5% grænse) udregnes ved MDT konference af sygeplejerske og er dokumenteret i KISO Ernæringsscreening i bemærkningsfeltet

Når der i samarbejde med patient og pårørende er taget stilling til anlæggelse af sonde ordineres dette af læge i journal som beskrevet i VIP 

Pjece Sondemad - Når du skal anvende sondemad hjemme kan efter faglig vurdering udleveres til patient og evt. pårørende

Anlæggelse af nasogastrisk sonde :

Alle sygeplejersker i team 6 skal have kompetancer til at anlægge en nasogastrisk sonde og til at administrere sondeernæring jvf. gældende retningslinier. Vedr. kompetance og oplæring henvises til VIP Kvalifikationsvurdering vedrørende sondeanlæggelse

Ved anlæggelse af nasogastrisk sonde og administration af sondeernæring følges procedurer som beskrevet i VIP Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne,alder 16 år eller ældre)

Regime for start af sondeernæring :

Alle patienter der får anlagt en ernæringssonde opstartes dag 1 med kontinuerlig sondeernæring jvf. den regionale vejledning Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde(voksne, alder 16 år eller ældre)

Der bookes en tid hos diætist på dag 3 mhp opfølgning af indtag og udarbejdelse af videre plan for sondeernæring

Alle patienter følges dagligt mht. indtag af sondemad og pr.os indtag på skema

Når diætist ser patienten dag 3 vurderes det, hvorvidt patienten fortsat skal følges med daglig registrering af pr. os indtag. Registring af dagligt indtag af sondemad foretages indtil patienten har nået sit estimerede mål for indtag

Alle patienter der får sondeernæring skal følges af diætist. Diætist er ansvarlig for at vurdere behov for opfølgning

Såfremt at sygeplejersken identificerer at patienten ikke kan indtage de estimerede mængder af sondeernæring, optimeres understøttende behandling (smertebehandling, antiemetika, administartionsmåde etc.) evt. i samarbejde med læge. Og diætist kontaktes mhp. revurdering af sondeplan etc. Såfremt at der skal ændres i produkt eller mængde af sondemad skal dette altid aftales med diætist

Den fremadrettede plan, målsætning og dato for revurdering, dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring. Det anbefales at der revurderes tidligst efter 2 dage

Ansvar efter udskrivelse /afsluttet behandling :

Patienter med sonde skal alle have et ambulant opfølgningsforløb forløb hos diætist

Det er af særlig vigtighed at patienter med sonde følges regelmæssigt i en opstartsperiode i hjemmet, for at sikre at patienten og pårørende føler sig trygge og at patienten får sufficient ernæring. Det er ligeledes vigtigt at patienten følges regelmæssigt m.h.p at vejlede og motivere til at spise/drikke pr. os mhp. at vedligeholde og optimere synkefunktion

 Det er derfor vigtigt at sikre

Der kan efter fagligt skøn bookes tider til patienter i forløbet i tidsrummet mellem 14 dg og 2 mdr kontrol f.eks. mhp opfølgning og vejledning iforhold til at optimere synkefunktion, kostindtag pr. os og mulighed for fjernelse af sonde. Såfremt patienten ikke ønsker fremmøde kan der alternativt bookes en telefonkonsultation hos diætist

Ansvar for sonden :

Det gælder at ansvaret for den nasogastriske sonde fortsat ligger hos onkologisk afdeling, så længe patienten er i et behandlings eller kontrolforløb i afd. Dette inkluderer anlæggelse af sonde, seponering af sonde eller stillingtagen til evt. peg sonde såfremt at sondeernæring bliver et varigt behov

For peg sonder henvises til Rigshospitalets tværgående vejledning PEG-(perkutan endoskopisk gastronomi)- voksne

Ansvar for fortsat forløb relateret til ernæring :

Efter afsluttet strålebehandling og indtil patienten overgår til et opfølgningsforløb har onkologisk klinik fortsat det ernæringsmæssige ansvar i patientens forløb

Ved overgangen til et opfølgningsforløb kan ansvaret for den diætiske vejledning overdrages til kommunalt regi

Diætistvejledning er en del af de sundheds og forebyggende ydelser som udbydes fra kommunalt regi (6.). I flere kommuner indgår diætistvejledning som en del af det kommunale kræftrehabiliteringstilbud. Man kan henvise til diætvejledning vedhjælp af elektronisk henvisning via REF01

Såfremt at patienten henvises til kommunal diætistvejledning skal det fremgå med hvilket ernæringsmæssigt behov der henvises f.eks almen ernæringsvejledning eller vejledning og støtte til sondeernæring

For at sikre overgangen imellem hospital og det kommunale tilbud medgives patienten visitkort på afdelingens diætist ###NAVN###, som har ansvar for at overdrage de relevante sundhedsfaglige informationer når patienten har et etableret forløb i kommunalt regi. Indtil kontakten til kommunlat regi er etableret, ligger ansvaret for patientens ernæring i onkologisk klinik

Retningslinier vedr. patienter fra Grønland og Færøerne

For patienter fra grønland der efter endt behandling tilbagehenvises til grønland gælder at der tages kontakt til diætist på Dronning Ingrids hospital i Nuuk mhp. at sikre en overdragelse af informationer og ansvar. Overdragelse varetages af diætist. Således skal afdelingens diætist kontaktes ved hjemsendelse/udskrivelse af alle grønlandske patienter

For patienter fra grønland og færøerne arbejdes efter gældende aftaler vedr. medicin, sondemad ved udskrivelse /afslutning af behandlingsforløb på Rigshospitalet

For grønlandske patientforløb henvises til vejledningerne

For færøske patientforløb henvises til vejledninger på den færøske patientvejleders side på Rigshospitalet Intra 
 

Ansvar og organisering

Rammer for ernæringsindsats i team 6 :

Ernæringsindsatsen varetages i et tværfagligt samarbejde mellem diætist, den plejeansvarlige sygeplejerske og lægen

Det forudsættes at man som plejeansvarlige sygeplejersker i team 6, efter endt introduktion kan udføre ernæringsrelateret sygepleje på kompetancetrin 3. Således kan man identificere og analysere problemstillinger vedr. ernæring og spiseproblemer hos mennesker med kræft. Og man kan selvstændigt og rutineret anvende sin viden på området

Diætist funktion og arbejdsområde :

Diætistfunktionen vartages med 20 timer fordelt over 5 hverdage og erstattes ikke ved sygdom og ferie

 Diætistopgaver omfatter flg.:

For sygeplejersker omfatter opgaver r.t ernæring flg.:

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

1. Hayward M, Shea A. Nutritional needs of patients with malignancies of the head and neck. Seminars in Oncology Nursing (2009) Vol. 25, 3, 203-211

2. Silander E, Jacobsson I, Berteus-Forslund H, Hammerlid E. Energy intake and sources of nutritional support in patients with head and neck cancer – a randomised longitudinal study. European Journal of Clinical Nutrition (2012), 1 – 6

3. Head B et al. The relationship between weightloss and health-related quality of life in persons treated for head and neck cancer. Support Care Cancer (2011) 19: 1511-1518

4. Grobbelaar E, Owen S, Torrance A, Wilson J. Nutritional challenges in head and neck cancer. Clin. Otolaryngology (2004), 29, 307-313

5. Mehanna H et.al. Head and neck cancer- part 2. Treatment and prognostic factors. BMJ (2010),341;c 4690

6. Sundhedsaftaler 2015-2018. Region Hovedstaden

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

PU1 - Undervisningsmateriale :

Undervisning om strålebehandling hovedhalskræft februar 2015.pdf

Kostrergisteringsskema :

Kostregistreringskema. Team 6. Maj 2015.pdf

Standard madplaner :

Madplan blød mad 7000 KJ. Team 6 . Maj 2015.pdfMadplan blød mad 9000 KJ. Team 6. Maj 2015.pdfMadplan flydende 7000 KJ.Team 6. Maj 2015.pdfMadplan flydende 9000 KJ. Team 6. Maj 2015.pdf

 

Tilbage til top