Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder, henholdsvis DDKM og JCI
Bilag
Formål
At sikre en ensartet procedure for henvisning og rekvirering af permanent tunnelleret asciteskateter.
At sikre optimal sygepleje og observation af patienter som har fået anlagt et permanent tunnelleret asciteskateter.
At sikre ensartet praksis for udskrivelse og koordinering til patienter som har permanent tunnelleret asciteskateter.
Målgrupper og anvendelsesområde
Alt sundhedsfagligt personale i Afdeling for Kræftbehandling.
Definitioner
Ascites: Væske i bughulen.
Ascitesdræn: Kateter som anlægges i bughulen mhp drænage af ascites.
Ascites i lommer: Ascites afkapslet i flere ikke-kommunikerende områder i bughulen.
LÆ 165: Navn på blanket. (Standardiseret bilag 2).
Paragraf 122 erklæring: Erklæring som anvendes til ansøgning om støtte efter § 122 (Socialloven). Udfyldes på blanket LÆ 165 (standardiseret bilag 2).
Permanent tunnelleret kateter (PTK): Silikonekateter, som anlægges i en ca. 5 cm lang tunnel i underhuden i bughulen. Sutureres og bliver med tiden permanent, da det gror fast under huden. Anlægges hos patienter i den palliative fase, hvor gentagne ascitestømninger er indiceret.
Skiftesæt: Sterilt sæt indeholdende remedier som anvendes til ascitesdrænage i eget hjem eller på hospital. Leveres fra firmaet Bmedic.
Steril procedure: Hånddesinfektion før alle kateterrelaterede procedurer og efter brug af handsker."Non touch metode" anvendes. Hvis ikke dette mestres, anvendes sterile handsker.
Fremgangsmåde
Koordinering - når patienten er visiteret
Procedure for drænage i hjemmet og på hospital
Procedure for til- og frakobling af tømbar kateterpose på hospital
Hvis patienten ønsker assistance fra hjemmesygeplejen
Hvis patienten selv ønsker at varetage drænage og hudpleje
Remedier som udleveres til patienten til brug i eget hjem, indtil hjemkommune leverer skiftesæt
Remedier og kontaktoplysninger
Indikation
Gentagen dannelse af ascites pga. peritoneal carcinose hyppigst forekommende ved cancer i ovarier, corpus uteri, mammae, colon, ventriculi og pancreas.
I det palliative forløb er recidiverende dannelse af ascites et invaliderende problem. Med et PTK kan patienten, med eller uden assistance fra hjemmesygeplejen, få udtømt ascites kontinuerligt derhjemme og hyppige hospitalsbesøg kan undgås.
Kontraindikation
- Ascites i lommer, hvor drænering af en lomme ikke forventes at palliere.
- Infektion i abdomen.
Henvisning
- Henvisning foretages i SP v/onkologisk læge.
- På henvisningen anføres specifikt: a) at der er tale om monokamret ascites samt b) hvornår det forventes at der vil være væske nok til drænage (især gældende for patienter som tidligere er blevet dræneret på andre hospitaler).
Koordinering - når patienten er visiteret
- Patienten informeres (jvf. nedenstående) og indkaldes ambulant i eget afsnit.
- Ascitespunktur bør ikke foretages umiddelbart før PTK anlæggelse, da det skal sikres at der er tilstrækkelig ascitesmængde at drænere.
- Læge udfylder terminalerklæring (hvis ikke dette er gjort tidligere) og LÆ 165 (bilag 2 - standardiseret erklæring).
- Undervisning af hjemmesygeplejen i patientens hjemkommune planlægges: Visitator i kommunen eller lederen af hjemmeplejen kontaktes. Det er fra kommune til kommune forskelligt hvem der skal kontaktes. Det er en tidskrævende proces, som bør påbegyndes inden PTK anlægges. Firmaet bmedic er behjælpelig med undervisning af primær sektor.
- Der udarbejdes, efter aftale med kontaktperson i hjemmeplejen, en plejeforløbsplan eller klinisk korrespondance i SP.
- Blodprøver rekvireres i SP - se nedenfor:
Blodprøver inden anlæggelse
Blodprøver må højst være 7 dage gamle.
- Hæmatologi
- Koagulationsfaktorer (INR)
Værdier for INR og thrombocytter skal være inden for normalområde.
Hvis dette ikke er opfyldt må prøvetagning højst være 24 timer gammel og følgende grænseværdier er gældende:
INR < 1,5
Thrombocytter > 40
Ved yderligere spørgsmål vedrørende blodprøver Se VIP: UL vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
Information til patienten
Patienten informeres om:
- Mødekort med tid og sted for anlæggelsen.
- Anlæggelsen foregår på ultralyds afsnit 4123 og der anvendes lokalbedøvelse.
- Patienten kan evt. (hvis patienten er meget nervøs) tilbydes tbl. Apozepam 5 mg 30 minutter før anlæggelse.
- Risici (smerter, displacering, infektion).
- Begrundelse for valg af permanent tunnelleret kateter.
- Blodprøvetagning inden drænanlæggelse (max 7 dage gamle).
- Observation efter anlæggelse i eget afsnit.
- Suturer - samt fjernelse efter 14 dage.
- Krav om terminal erklæring.
- Krav om paragraf 122 erklæring, sendes mhp remedier til kateter og evt. hudplejeartikler.
- At katetret, uden komplikationer, kan fungere livslangt.
Patientinformation tunnelleret ascites kateter.docx.pdf gennemgås og udleveres.
I samarbejde med patienten besluttes det, hvem der fremover skal varetage drænering og hudpleje i relation til katetret. Nogle patienter og pårørende foretrækker at blive oplært til selv at varetage dræneringsproceduren i eget hjem, andre ønsker assistance fra hjemmesygeplejerske.
Hvis patient og pårørende ønsker at varetage drænering selv udleveres følgende:
- Mødekort med tid og sted for oplæring.
- Film om håndtering af kateter, Ascites.dk | bmedic
- patientinformation tunnelleret ascites kateter.docx.pdf
- Plejevejledning.docx
Det er patientens hjemkommune som leverer og betaler skiftesæt til patienten i eget hjem. Terminalerklæring, LÆ 165 (bilag 1) og evt. brev (bilag 5) sendes som sikker mail efter aftale til hjemkommune.
Kateteranlæggelse
Før anlæggelse
Drænanlæggelse kan både foregå ambulant og under indlæggelse.
Hvis patienten er meget nervøs/urolig kan det overvejes at give tbl. Apozepam a 5 mg 30 minutter før anlæggelse.
Det kontrolleres at der foreligger blodprøvesvar, med værdier indenfor normalområdet.
Patienten anvises seng og iklædes coronarskjorte/patientskjorte, armbånd og sengekort på seng. Der bestilles portør.
Efter anlæggelse
Patienten har to hudsuturer; en omkring katetret og en ca. 5 cm derfra.
- EWS ved ankomst, vanlig algoritme følges.
- Kateter indstikssted/forbinding kontrolleres obs. blødning.
- Det sikres at drænpose er under abdominalniveau for korrekt tømning.
- Udtømt ascites mængde registreres.
- Det observeres om patienten har smerter, lettere smerter kan forekomme og behandles med tbl. Panodil. Ved kraftige og blivende smerter, tilkaldes læge.
- Der observeres for fri vandladning (obs. displacering).
- Patienten har fra ultralyd forbindingsmateriale med i et blåt sæt. Dette anvendes til at fiksere katetret efter endt drænage.
Når der ikke kan dræneres mere ascites, anbefales patienten at vende sig fra side til side i sengen, og/eller at gå en tur (hvis muligt).
Katetret frakobles, se under seponering.
Sutur i abdomen (ca. 5 cm fra indstikssted) påsættes steril forbinding.
Remedier (skiftesæt) findes på ###TELEFON### i det rene depot, skab 6.
Procedure for drænage i hjemmet og på hospital (ikke tømbar kateterpose)
I eget hjem anvendes skiftesæt og medfølgende ikke tømbare kateterposer. Hvis patienten producerer meget ascites er hyppige tømninger indiceret.
For procedure se vedhæftede Plejevejledning.docx (bilag 1) eller procedure fra Bmedic.
Procedure for til- og frakobling af tømbar kateterpose på hospital
Når drænage foretages på hospitalet, er det muligt at tilkoble en tømbar kateterpose. Tømbar kateterpose anbefales når skønnet ascitesmængde er mere end 2 liter.
Se ligeledes Procedure for tilkobling af tømbar kateterpose.docx (bilag 4).
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
Procedure:
1. Mellemstykkesæt (R 54410-00-DL) placeres på afsprittet stålbord og åbnes.
2. Med en steril saks klippes kateter membran af på tømbar pose (Curion C 4). Se Procedure for tilkobling af tømbar kateterpose.docx
3. Mellemstykke påsættes klar connector (findes i skiftesættet)
4. Kateterslange sættes på klar connector.
5. Kateter forbinding fjernes forsigtigt og kateter frigøres.
6. Indstikssted og huden inspiceres for infektionstegn.
7. Beskyttelseshætte på kateter fjernes og kateterventil aftørres grundigt med stor spritserviet uden glycerol i minimum 30 sekunder.
8. Mellemstykke inkl. kateterslange med tømbar pose tilkobles ventil.
9. Klemskrue åbnes og ascitesdrænage påbegyndes.
Når der ikke kommer mere ascites:
1. Klemskrue lukkes.
2. Kateterventil og drænpose adskilles, drejes mod urets retning.
3. Kateterventil aftørres med stor spritserivet uden glycerol i minimum 30 sekunder.
4. Ny steril beskyttelseshætte fra skiftesæt påsættes kateterventil, drejes med urets retning.
5. Rundt om kateter indstikssted aftørres med stor spritserviet med glycerol.
6. Blød skumgummiplade fra skiftesæt placeres rundt om kateteret (hvid side opad).
7. Katetret foldes forsigtigt og fikseres midt på pladen.
8. Gaze 10 x 10 cm lægges over kateter og hvid skumgummiplade.
9. Leukomed (Film) 15 x 20 cm fikseres over gaze. Det er vigtigt at filmen fæstner godt rundt om hele katetret.
10. Kateterpose og remedier bortskaffes som klinisk risikoaffald.
Udskrivelse til eget hjem
Patienten kan udskrives med information om at kontakte afsnittet ved:
- Betændelse ved indstikssted.
- Rødme, ømhed, varme og hævelse ved indstikssted.
- Hvis katetret ikke fungerer, trods udspilet abdomen.
- Febrilia.
- Smerter i abdomen.
Hjemkommune har lovmæssig pligt til at levere og betale skiftesæt og sygeplejeartikler til patienter med terminalerklæring og LÆ 165 erklæring (bilag 1). Omhyggelig koordinering/samarbejdsaftale med patientens hjemkommune/hjemmesygepleje er en forudsætning for udskrivelse. Socialrådgiver Marie kan kontaktes (5 - 4019), hvis der er problemer i forhold til levering af remedier og sygeplejeartikler. Brevs sendes via sikker mail evt. til hjemkommune (bilag 5).
Hvis patienten ønsker assistance fra hjemmesygeplejen:
- Der laves en plejeforløbsplan/korrespondencemeddelse i SP under kommunikation (hvis dette aftales med hjemmesygeplejen).
- Affaldshåndtering: Kateterpose klippes/rives op i siden og indholdet tømmes i toilettet. Kateterpose bortskaffes som almindelig dagrenovation. Hvis patienten har fået kemoterapi indenfor de seneste 5 dage, gøres hjemmesygeplejen opmærksom på gældende forholdsregler (brug af overtrækskittel og handsker). Vejledningen - "information til hjemmeplejen - om at pleje borgere, der får kemoterapi" udleveres.
- Oplæring af hjemmesygeplejersker (bør allerede være iværksat): Visitator kan være behjælpelig med hvem i kommunen der skal kontaktes. Nogle kommuner kender allerede PTK og andre vil have brug for oplæring. Kommunen anbefales at kontakte firmaet Bmedic, mhp undervisning af gruppen af hjemmesygeplejersker.
- Til kommune sendes, via sikker mail, efter aftale, terminalerklæring, LÆ 165 erklæring (bilag 1) samt evt. brev (bilag 5). Det aftales med visitator hvortil ovenstående erklæringer skal sendes.
- Interval for drænering. Der kan max dræneres 2 liter per skiftesæt i hjemmet. Hyppige dræneringer tilstræbes således at patienten ikke oplever gener pga gendannet ascites. Ved tvivlsspørgsmål foretages en konkret lægefaglig vurdering.
- Remedier medgives, se nedenfor.
Hvis patienten selv ønsker at varetage drænage og hudpleje:
- Klip fra producent vises/medgives.
- Patientinformation "permanent tunnelleret kateter" gennemgås.
- Plejevejledning og infektionshygiejniske principper gennemgås.
- Det sikres at patient/pårørende er tilstrækkelig oplært og trygge ved selv at varetage drænering og hudpleje i eget hjem.
- Patient/pårørende ved hvor og hvornår afsnittet skal kontaktes - se ovenstående.
- Aftale med kommune om hvornår og hvordan skiftesæt leveres.
- Interval for drænering. Der kan max udtømmes 2 liter per skiftesæt i hjemmet. Hyppige dræneringer tilstræbes således at patienten ikke oplever gener pga gendannet ascites. Ved tvivlsspørgsmål foretages en konkret lægefaglig vurdering.
- Telefonnummer på hjemmesygeplejerske/ visitator i kommunen.
Remedier som udleveres til patienten til brug i eget hjem, indtil hjemkommune leverer skiftesæt:
- 2 skiftesæt varenummer: (RM - R54401), evt. flere hvis behov for hyppig drænage.
- 1 stk. Allevyn Gentle Border 12,5 x 12,5. Der kan klippes i midten og drænet fikseres på midten. Benyttes kun ved behov for skift af forbinding uden drænage.
- 1 stk. Leukomed (film) 15 x 20 cm, benyttes kun ved behov for skift af forbinding uden drænage.
- 3 stk steril plaster (Adhesive sugical dressing) 7 x 5 cm til lille sutur.
- 10 stk eller mere (afhængig af forbrug) spritservietter uden glycerol (rød).
- 10 stk. eller mere (afhængig af forbrug) spritservietter med glycerol (grøn).
- 1 pakke usterile handsker ( fx mikro - touch).
Hudpleje og bad
Den første måned skal PTK være indpakket.
- Suturer kan seponeres efter ca. 14 dage.
- Patienten kan gå i bad, forudsat at kateteret er fikseret med vandtæt forbinding (Leukomed eller lign.).
Efter 1 - 2 måneder er forbinding ikke nødvendig hvis:
- Katetret er groet fast.
- Suturer er seponeret.
- Kateterindstikssted er ophelet.
- Patienten ønsker det.
Patienten kan anvende Mikropore kirurgisk tape til at fiksere PTK. Skiftesæt R54401-00-PP indeholder ikke forbindingsmateriale.
Bad:
- Brusebad anbefales, også uden Leukomed.
- Efter badning afsprittes med spritserivetter med glycerol (rød) omkring kateter (ved indstikssted) og hud.
- Kar-, hav- og poolbadning frarådes.
Remedier og kontaktoplysninger
Skiftesæt kan bestilles i SAP.
Der søges *bmedic*
Find varenummer (se nedenfor)
Læg i indkøbsvogn.
Skiftesæt leveres fra firmaet:
bmedic
Stensgårdsvej 47
7000 Fredericia
Tlf: ###TELEFON###
Fax: ###TELEFON###
Varenummer på skiftesæt
###TABEL_1###Hvis katetret ikke fungerer
Hvis katetret ikke fungerer kan følgende forsøges:
Skylning af kateter
Det stykke kateter som er anlagt inde i abdomen indeholder 40 små huller, disse kan blive tilstoppede af forskellige årsager:
- Fibrinbelægning.
- Små koagler eller væv fra anlæggelsen.
- Sygdommen kan omslutte eller gro omkring katetret.
AD punkt 1 og 2: katetret skylles med sterilt vand og en 10 ml luerlock sprøjte.
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
1. 10 ml sterilt vand trækkes op i en 10 ml luerlock sprøjte.
2. Klemskruen på mellemstykke lukkes.
3. Beskyttelseshætte fjernes fra kateterventil, dette gøres ved at dreje beskyttelseshætte og ventil forsigtigt fra hinanden.
4. Kateterventil aftørres i minimum 30 sekunder med spritserviet uden glycerol (grøn).
5. Mellemstykke kobles til kateterventil, det er normalt hvis der er modstand.
6. Sprøjte indeholdende 10 ml sterilt vand tilkobles mellemstykke.
7. Klemskruen åbnes og der skylles med 10 ml sterilt vand.
8. Hvis det er let at skylle katetret, kan mellemstykke tilkobles tømbar kateterpose og drænage kan fortsættes ved at tilkoble tømbar kateterpose. Se Procedure for tilkobling af tømbar kateterpose.docx.
Skift af ventil
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
1. Forbinding fjernes.
2. Skiftesæt "Rocket IPC replacement valve" (R 54410 -00 VV) åbnes.
3. Der skal minimum være 10 cms afstand fra hudniveau til ny ventil.
4. Blå afklemmer (fra skiftesæt) sættes på katetret på ca. 5 cm efter kateterventil. Dette for at forhindre at luft eller ascites kan passere.
5. Med en steril saks klippes katetret over ca. 1 cm efter ventilen.
6. Den sterile kateterventil sættes med et fast tryk fast på katetret.
7. Drænage kan igen foretages. Se procedure under plejevejledning (bilag 1).
Kontrol ved ultralyd
Hvis ovenstående er forsøgt uden held kan ultralydsafsnit 4123 kontaktes mhp kontrol og evt. kontrastinjektion. RIS henvisning fremsendes med beskrivelse af problemet og det anbefales også at ringe på 5-3419 til ultralydsafsnittet mhp nærmere koordinering.
Seponering af kateter
Hvis katetret ikke fungerer, på trods af skift af ventil og skylning, samt kontrol ved ultralyd, kan seponering af katetret foranstaltes.
Seponering af katetret foretages af læge.
Steril procedure jvf. infektionshygiejniske retningslinjer.
1. Patienten skal være liggende i en seng.
2. Der desinficeres omkring kateter med spritservietter med glycerol (rød).
3. Der gives lokalbedøvelse i området omkring katetret (lidokain 1% med adrenalin).
4. Med skalpel/peang løsnes cuffen på katetret fra det fastgroede subcutane væv. Cuffen skal være helt fri inden proceduren fortsættes.
5. Katetret kan trækkes meget forsigtigt ud.
6. Der påsættes steril forbinding.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Becker G, Galandi D, Blum H: Malignant ascites: Systematic review and guideline for treatment. European Journal of cancer 42 (2006), 589-597.
Fleming N et al.: Indwelling Catheters for the Management of Refractory Malignant Ascites: A Systematic Literatur Overwiew and Retrospective Chart Review. Journal of pain and Symptom Management. Vol 38 No. 3 (2009).
Howard R et al.: Pleurx Tunneled Catheter in the Management of Malignant Ascites. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:373 -375
Dræn (infektionshygiejnisk vejledning)
Nationale infektionshygiejniske retningslinjer: Om håndhygiejne. 1. udgave 2013
Håndhygiejne for sundhedspersonale
Mercadante S et al.: Peritoneal catheter for continuous drainage of ascites in advanced cancer patients. Support Care Cancer (2008), 16:975-978.
www.retsinformation.dk Kap. 23.
Tapping CR, Ling L, Razack A: PleurX drain use in the management of malignant ascites: safety, complications, long-tem patency and factors predictive of success. The british Journal of Radiology, 85 (2012), 623 - 628.
Ul - vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
Akkrediteringsstandarder, henholdsvis DDKM og JCI
Bilag
Bilag 1: 
Plejevejledning.docx
Bilag 2: la165dræn.pdf
Bilag 3: Patientinformation - permanent tunnelleret kateter
Bilag 4: Procedure for tilkobling af tømbar kateterpose.docx
Bilag 5: Hjemkommune brev.docx