At sikre optimal behandling af patienter med dyb venetrombose med ultralydsassisteret trombolysebehandling.

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker på Karkirurgisk afdeling, Rigshospitalet

Standardbehandling af patienter med dyb venetrombose (DVT) i underekstremiteterne er AK-behandling med en vitamin K-antagonist (VKA) suppleret med indledende behandling med lavmolekylært heparin, som gives indtil INR er bragt i stabilt terapeutisk niveau. Alternativt behandles med NOAK uden LMWH-bridging.

Mens AK-behandling af isoleret crus-DVT ofte medfører rekanalisering af den tromboserede vene, er det sjældent tilfældet, hvis tromben er lokaliseret til det iliaco-femorale segment. Rekanalisering kan ganske vist ses efter flere måneders behandling, men veneklapperne i det rekanaliserede segment vil da ofte være ødelagte og insufficiente. Permanent okklusion af det iliaco-femorale venesegment og/eller klapinsufficiens er forbundet med høj risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom, PTS: Hyperpigmentering, kronisk hævelse af benet, venøs claudicatio, varikøst eksem og ulcus cruris. PTS udvikles i løbet af 2-10 år hos 30-40 % af patienterne, heraf ca. 10 % med svære symptomer. En del udvikler invaliderende gener allerede efter 1-2 år. Patienterne med blivende obstruktion af de dybe vener har endvidere en øget risiko for recidiv af DVT ved ophør med AK-behandling.

Der er hyppigst tale om venstresidige tromboser, da omkring 30 % af normalbefolkningen har mere eller mindre udtalte stenoser svarende til, at højre arteria Iliaca Communis afklemmer den dybe venstre bækkenvene (vena Iliaca Communis) mod promontoriet (May-Thurner syndrom). Hos andre er den udløsende faktor enten andre stenoser i det centrale dybe venesystem. Det kan være medfødt, fx Cava-atresi, eller erhvervet fx. stråleskader eller graviditet. En gruppe af patienterne har ikke stenoser, men er genetisk disponerede for venetrombose (fx Factor V Leyden), som typisk udløses af p-pillebrug eller imobilisering (fx. fly eller bilture > 4 timer) eller ovennævnte stenoser.

Risikoen for senfølger efter iliaco-femoral DVT kan reduceres ved lokal trombolysebehandling.

Kateter-dirigeret trombolyse af DVT har været anvendt i Danmark siden 1999. Metoden er nu standard for iliacofemoral DVT med åben (uafficeret/uden tromber) v. poplitea. I 2017 indførtes ultralydsassisteret trombolyse med brug af EKOS.

EKOS er et kateterbaseret (intraarterielt eller) intravenøst trombolysesystem, der via en kombination af ultralydsterapi og trombolyse opløser tromben. Ultralydsbølgerne påvirker tromben ved at gøre fibrintrådene mere ”åbne” i strukturen. Dette bevirker, at medicinen kan penetrere dybere ind i tromben og får en større overflade at virke på.

Afdeling for Karkirurgi, Rigshospitalet, modtager patienter til lokal trombolysebehandling af DVT fra Østdanmark (Region Sjælland og Region Hovedstaden). Karkirurgisk afdeling i Kolding modtager patienter fra den øvrige del af Danmark.

Indikation

Patienter med DVT i det iliacofemorale segment
Alder 15-70 år
Symptomvarighed < 14 dage

Kontraindikationer

Tidligere ipsilateral DVT*
Totalt tromboseret v. poplitea / cruskar
Aktiv cancer
Anden alvorlig sygdom med forventet levetid < 2år
Kateterbaseret intervention kan ikke gennemføres (tekniske årsager, urolig patient mv)
Allergi (jodholdig kontrast, Heparin, Innohep, Actilyse)
Høj risiko for blødning under trombolysebehandlingen, herunder:
- Aktiv blødning eller kendt patologisk blødningstendens
- Kirurgi, partus, biopsi eller andre invasive procedurer < 10 dage
- Gastrointestinal blødning < 3 måneder
- Svær lever- eller nyreinsufficiens
- Intrakraniel/intraspinal tumor/blødning eller tidligere apopleksi
- Svær hypertension
- Trombocyttal <100 mia/l., spontan INR >1,6
- INR >2,0 på grund af AK-behandling (Giv fytomenadion inden trombolysebehandlingen)
- Terapeutisk dosis af lavmolekylært heparin for <12 timer siden
- Behandling med ADP-receptorhæmmer <2 dage siden
- Graviditet

*) Patienter, som tidligere har fået udført vellykket trombolysebehandling af DVT, kan modtages til vurdering og fornyet lysebehandling kan overvejes.

Enkelte af ovenstående er "relative" kontraindikationer, hvorfor det er op til indikationsstillende læge at vurdere fordele v. behandling i forhold til risici og informere patienten grundigt herom. Ved tvivl om blødningsrisiko kan der konfereres venolyseansvarlige overlæger eller med Enhed for Trombose & Hæmostase DECT-tlf. 5-1359

Ansvar og opgavefordeling

Henvisning

Patienter modtages i ambulatoriet efter telefonisk henvendelse til vagthavende karkirurg.

Ved første kontakt sikres det at

stamafdelingen indleder behandling med LMWH i terapeutisk dosis (inj. sc. Innohep 175 IE/kg/døgn eller inj. sc. Fragmin 200IE/kg x 1 dgl. eller inj. Klexane 1,5 mg/kg x 1 dgl.) Bør ikke gives senere end 12 timer før evt. trombolyse!
der pauseres med eventuel opstartet AK/NOAK-behandling
eventuelt P-pille forbrug ikke afbrydes, eller genoptages hvis pauseret. Menstruation under behandlingen er uhensigtsmæssig og P-piller er uden risiko under behandlingen.
CT-venografi overføres til RH og ses til rtg. konf. kommende morgen.

Patienten ses af speciallæge, som gennemgår anamnese og der foretages Duplex af:

liggende patient: DVT på iliaco-femoralt niveau bekræftes. Ved cava astresi eller ved trombe i vena cava skal tilfældet diskuteres nærmere med endovaskulære eksperter. Ved tromber i cava skal der eventuelt lægges temporært cavafilter.
stående – eller liggende patient: distale v. poplitea skal være åben, dvs. kompressibel. Der behøver ikke at være flow! Konf. gerne med endovaskulære ekspert.

Ved klinisk mistanke om lungeemboli udføres CT-angio.

Patienten informeres om risici, som er minimale: Blødning kan forekomme ( < 1%). Lungeembolier under behandlingen er meget sjældent forekommende. Ultralydsbehandlingen er harmløs. Trombocytopeni (HIT) er beskrevet for LMWH, men er yderst sjældent forekommende (0,2%).

Forældre til patienter under 18 år skal give samtykke til behandlingen.

Når der er fundet indikation for behandling i samråd med endovaskulære specialist

Indlægges pt. og der tages "PROFIL: Venelyse (VTE)" - udvidet inkl. trombofiliprøver, type og BAS.
Sygeplejerske i afdelingen tager mål af raske ben til kort kompressionsstrømpe kompressionsklasse II
Der må som udgangspunkt ikke lægges venflon, og der må ikke lægges blærekateter eller andre invasive procedurer som øger blødningsrisiko under behandlingen.
Der foretages flebografi i bugleje via vena poplitea
skal der anlægges Cava-filter bør dette gøres via kontralaterale v. femoralis. Af hensyn til patientgener under behandlingen søges adgang via Jugularis undgået.
Der bestilles dagligt " PROFIL: Venelyse kontrol" fremskyndet på morgenrunde.

Trombolysekateter anlægges via vena poplitea. Evt. cavafilter lægges via modsidige lyskevene. På lejet injiceres bolus på 2-10 mg Actilyse + Heparin. Sheath og katetre "proppes" med Heparin.

Kateteret fixeres med Mefix.

Sengeafdeling (koordinerende sygeplejerske ###TELEFON###) og vagthavende bagvagt (###TELEFON###) orienteres. Forvagt orienteres på ###TELEFON### mhp. at behandling iværksættes STRAKS v. ankomst til afdelingen.

EKOS

EKOS.docx

Udstyret udsender ultralydsenergi og trombolyse samtidigt via et specielt 3-lumen kateter; ét lumen til ultralydskateteret, ét lumen til kølevand (NaCl) og ét lumen til trombolyseblandingen. Ultralydskateteret er placeret af læge v. undersøgelsen. Når pt. kommer retur til afdelingen, skal der tilsluttes trombolysevæske, "kølevæske" og slutteligt skal ultralydskateteret tilsluttes EKOS maskinen, som skal tændes.

Trombolysevæske til EKOS

Fremstilles ved tilsætning af vægtjusterede mængder Alteplase (Actilyse® 1mg/ml) og Tinzaparin (Innohep® 10.000 IE/ml) til 250 ml isotonisk saltvand. Proceduren ved fremstillingen er følgende

Blandingsvejledning udprintes, påføres navn og vægt på pt., og den relevante blnadingsvejledning fremhæves på papiret, som følger pt. og kan bruges v. blanding iht. nedenstående
250 ml isotonisk saltvand tilsættes Actilyse og Innohep
Actilyse. Actilyse findes i hætteglas med 20 mg Actilyse-pulver. Pulveret opløses i 20 ml vand til injektionsvæsker. Opløsningen indeholder således 1 mg/ml. Overkydende Actilyseblanding kan gemmes i køleskab i 24 timer.
Innohep findes i 2 ml hætteglas med 10.000 IE/ml. Af nedenstående tabel fremgår dosis, der skal tilsættes trombolysevæsken.

###TABEL_1###

Trombolysevæsken blandes af sygeplejerske på sengeafdelingen. Blandingen forsynes med label med navn og CPR-nr på patienten, samt med dato og tidspunkt for blanding og med beskrivelse af indhold. Blandingen lysbeskyttes med farvet pose. Holdbarhed er 8 timer v. stuetemperatur. Er der actilyse til overs v. fremstillingen kan denne holde sig 24 timer i køleskab.

Når patienten kommer tilbage til sengeafdelingen tilsluttes trombolyseblandingen STRAKS. Herefter "kølevæske" - 1 L NaCl. Sidst startes EKOS maskinen. Arbejdsgangen er som følger:

Trombolyseslangen tilsluttes DRUG-porten. Trombolyseinfusion startes over dråbetæller med 30 ml/t
1 Liter NaCl 0,9% tilsluttes COOLANT-porten. "Kølevandet" startes over dråbetæller med 40 ml/t
Tilslut den grå ( ¢ ) og den sorte ( Δ ) ledning til EKOS interface-kablet.
EKOS tændes på tænd/sluk knappen bag på maskinen
Tryk på START – nu er den ultralydsaccelererede trombolysebehandling i gang

Kølevandet skal altid løbe når EKOS maskinen er tændt. Alarmerer maskinen om for høj varmeudvikling, kan NaCl infusionsraten øges. Først til 80ml/t. Maximalt 120ml/t.

Kabelenheden må IKKE dækkes til pga. varmeudvikling

Observation

Patienten er TL under behandlingen og udstyres med en SCD pumpe på begge underben. Må sidde op i 45 graders stilling og er ikke fastende. Sygeplejerskerne observerer patient min. x 2 pr. vagt og fører elektronisk plejedokumentation.

Der skal samtidigt observeres for:

blødning fra punkturstedet (optræder hos 25 %)
blødning i øvrigt: vagina, næsen, urin (optræder hos 10-12 %), afføring etc.
at indgift af den forventede mængde trombolysevæske faktisk er indgivet samt at EKOS-maskinen er tændt.

Der skal dagligt på morgenrunde fremskyndet kontrolleres:

PROFIL: Venelyse kontrol (hæmoglobin, trombocytter, APTT, fibrinogen, D-dimer, antitrombin, anti-Xa)

Eventuelle problemer i tilslutning til behandlingen skal konfereres med karkirurgisk vagthavende læge. Vedrørende monitoreringsblodprøver (fx fibrinogen < 5 eller antitrombin <0,7) skal der tages kontakt Trombosecentret.

Effekten af behandlingen kontrolleres dagligt ved flebografi og monitoreres med D-dimer.

Pt skal bruge kompressionsstrømpen når behandlingen afsluttes.

Kontakt til karkirurg og tromboselæger: Tromboselæger kontaktes på DECT-tlf. ###TELEFON###. Efter kl. 15.00 er det læger fra hæmatologisk afdeling, som passer vagten. I tvivlstilfælde må de kontakte relevant tromboselæge.

Behandlingen afsluttes, når alle tromber er fjernet og eventuel resterende stenose er ophævet med en stent.

Kateteret såvel som sheathen i knæhasen fjernes af behandlende læge ved kompression i 10-15 min – eller til hæmostase.

Ved patientens tilbagekomst til sengeafdelingen gives UMIDDELBART inj. Innohep 175 I.E./kg s.c. som éngangsdosis.

Patienten mobiliseres 2 timer efter fjernelse af sheathen. Kompressionsstrømpen påføres så snart pt. mobiliseres.
Forbliver pt. indlagt efter trombolyseophør, skal der anvendes SCD-pumpe når pt. er sengeliggende.
Peroral AK-behandling: Enhed for Trombose og Hæmostase kontaktes med henblik på opstart og kontrol af ambulant AK- eller NOAK behandling. Enhed for Trombose og Hæmostase følger også op på trombofiliprøvesvar (taget v. indlæggelse!).

Efter udskrivelsen

Ambulant kontrol efter 6 uger, 3 måneder og herefter årligt. Der undersøges for patency og reflux i lyske og i knæhase. Ved blødning umiddelbart efter udskrivelsen tages kontakt til karkirurgisk ambulatorium i dagtiden eller evt. skadestue, eller vagthavende karkirurg udenfor dagtid. Hvis pt. er tilknyttet Thrombosecenter kontaktes disse.

UL Foretages på følgende standardiserede måde:

Liggende undersøgelse af bækkenvenen og evt. stent. Det er bedst at se eller høre spontant flow. Af og til kan man ikke se spontant farveflow, men kan da se og høre venesignal med Doppler, og med begge modaliteter i alle tilfælde skal signalet øges ved kompression på femur over karskeden. Desuden skal det påviste flow/signal ændres under vejrtrækning.
I stående stilling undersøges for kompressibilitet i lyske og knæhase. Patologisk reflux er > ½ sec, dog accepteres en lukketid på 1 sec i v. femoralis communis. Det kan være vanskeligt at vurdere kun på farveændringen. Brug derfor til disse patienter altid Doppler-signalet. Udprint af kurver ved enhver tvivl eller patologi.

Kompressionsstrømper tilrådes i mindst ½ år.

Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Bilag

Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(Suppl 1):I22-30.
Prandoni P, Prins MH, Lensing AW, Ghirarduzzi A, Ageno W, Imberti D, Scannapieco G, Ambrosio GB, Pesavento R, Cuppini S, Quintavalla R, Agnelli G; AESOPUS Investigators. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients with deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:577-85.
Sillesen HH, Just SR, Jørgensen M, Bing MH, Bækgaard N, Jensen LP. Lokal trombolyse ved proksimal dyb venetrombose I underekstremiteterne. Ugeskr Læger 2002;164(5):623-6.
Sillesen H, Just S, Jørgensen M, Bækgaard N. Catheter directed thrombolysis for treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve function and may prevent chronic venous insufficiency. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30(5):556-62.
Comerota AJ, Gravett MH. Iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 2007;46:1065-76.
Baekgaard N, Broholm R, Just S, Jorgensen M, Jensen LP. Long-Term Results using Catheter-directed Thrombolysis in 103 Lower Limbs with Acute Iliofemoral Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39:112-117
Grommes J, Strijkers R, Greiner A, Mahnken AH, Wittens CH. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Apr;41(4):526-32. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.11.035. Epub 2011 Jan 21.