Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
At sikre et optimalt forløb for patienter med symptomgivende arteriosklerose i a. carotis interna.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på karkirurgisk afdeling, anæstesi-afdeling, operationsafdeling og opvågningsafdeling/ITA. Desuden læger ved regionernes neurologiske afdelinger og ved øjenafdelinger såvel som praktiserende neurologer, ditto øjenlæger og almen medicinere.
Definitioner
Carotisstenose: arteriosklerotisk plaque opfyldende en vis procentdel af karrets lumen.
Carotisendarterektomi (= carotis-trombendarterektomi) (CEA): operativ fjernelse af plaquet ved åben operation
Carotis stent (= carotis arterie-stentning) (CAS): ballonundvidelse af det område i pulsåren, som er delvist opfyldt af plaque samt anlæggelse af stent til friholdelse af karret for trombedannelse.
Fremgangsmåde
Algoritme vedr. carotispt i RegHX.pdf
Henvisning til karkirurgisk vurdering:
Patienter mistænkt for symptomgivende carotisstenose modtages subakut i ambulatoriet efter henvisning i henhold til visitationsvejledning (1). Her udføres ultralydsskanning af carotiderne. Udføres undersøgelsen af en (specialuddannet) sygeplejerske, kan denne afslutte patientens forløb, hvis stenosegraden er under 50 %.
Det tilstræbes, at alle potentielle operationskandidater vurderes af en speciallæge med særligt kendskab til carotis-lidelser (”carotis-kirurg”).
Udvælgelsen af – såvel som forløbet for operationskandidater hviler på nationalt – og internationalt vedtagne retningslinjer (2,3) og omfatter patienter, som nyligt har oplevet amaurosis fugax, transitorisk cerebral iskæmi (TCI) eller apopleksi – eller efter remission - OG som har 50 – 99 % stenose af relevante a. carotis interna (ICA). Patienter med nær-occlusion skal som hovedregel ikke tilbydes operation idet risikoen for peroperative embolier er uforholdsmæssig stor. Patienter med okklusion skal ikke opereres.
De faktorer som øger gevinsten (i form af nedsat risiko for fornyede symptomer) øger også risikoen ved operation: kontralateral okklusion, høj alder, højt blodtryk, diabetes, hjertesygdom, irregulært plaque. Derfor er det vigtigt, at vurdere den enkelte patients risiko og at søge at optimere tilstanden, hvor det er muligt (f. eks. sænke/stabilisere et højt blodtryk).
50 – 60 % af alle patienter med carotisstenose har også arteriosklerose i koronarkarrene. Således er akut myokardieinfarkt ansvarlig for ca. 50 % af de dødsfald, som ses indenfor 30 dage efter carotisendarterektomi (CEA).
Er der tvivl om stenosegrad eller stenosens udstrækning, udføres (hvis patientens i øvrigt er operationskandidat) akut CT-angiografi. Ved uklar symptomatologi kontaktes henvisende instans – eventuelt vagthavende neurolog for en uddybning/revurdering.
Patienter med klassisk amaurosis fugax, henvist fra øjenlæger, skal ligeledes vurderes (akut) af neurolog. Findes patienten kandidat til intervention, skal arten af – og tidspunkt for iskæmisk event anføres i journalen sammen med stenosegrad og neurologisk status.
CAS
Hvis patienten har en enten kort og kraftig, er tidligere bestrålet eller opereret og/eller carotisbifurkaturen eller plaquets afslutning er meget distalt beliggende, kan man overveje at tilbyde anlæggelse af carotisstent (CAS). Det gælder umiddelbart (yngre) patienter med > 70 % stenose. Disse patienter konfereres mellem carotis-kirurg og neuro-interventionister på neuroradiologisk afdeling, Rigshospitalet. Findes der teknisk mulighed for CAS, tages umiddelbart kontakt til neurolog på RH, som modtager pt. akut mhp. det videre forløb. Se venligst seperat VIP.
Er stenosegraden derimod moderat (50-69 %), tages umiddelbart kontakt til henvisende instans for konferering omkring valget mellem CAS og BMT alene.
CEA
Såvel CAS som CEA tilstræbes udført så hurtigt som muligt og helst indenfor 14 dage (1). Behandling med institueret tromboseprofylakse fortsætter. Således fortsætter en institueret DAPT frem til operationen. Det gælder dog ikke AK og NOAK-behandling, hvis det er muligt at pausere uden betydelig forsinkelse af operationen. Eventuel bridging foretages i henhold til retningslinjer fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (5).
Dupleksskanningen bør hos operationspatienten gentages senest 24 timer inden operationen for at sikre, at ICA fortsat er åben samt for at bekræfte stenosegrad og distal afgrænsning af plaquet.
Operation
Operationen udføres på Rigshospitalet som hovedregel i lokal anæstesi og på Roskilde Sygehus i generel anæstesi – begge steder medvirker anæstesi-læger til hele proceduren bl.a. fordi såvel frilægning som af klemning - og fjernelse af klemmer fra halspulsårer med kort varsel kan kræve justering af blodtrykket.
Da indgrebet er relativt sjældent, udføres det kun af carotis-kirurger.
De fleste komplikationer optræder i de første 6-8 timer postoperativt. Derfor tilstræbes CEA udført som nummer 1 på dagsprogrammet således, at den mest kritiske postoperative periode falder indenfor dagtiden.
Der gives antibiotika i henhold til afdelingens generelle instruks.
Der anlægges længdegående incision over m. sternocleidomastoideus. Når arterietræet er frilagt, gives Heparin i.v. (se venligst under ændringskommentarer). Der anvendes som hovedregel eversionsteknik til endarterectomien i ICA. Skønnes det nødvendigt med en shunt, lægges der dog længdetomi.
Ændringskommentar Region Sjælland:
Der gives ved operationen 5000 I.E. Heparin i.v. til alle patienter
Ændringskommentar Region Hovedstaden:
Der gives ved operationen 50 I.E. Heparin per kilo legemesvægt
Patienter med > 70 % stenose skannes om muligt på operationsdagen – inden afhentning til operationsgang.
Tåler patienten ikke afklemning (visende sig enten ved sløring af bevidstheden, ved fald i NIRS (blandet venøs saturation af blodet i den mindre, men repræsentative del af hjerne, hvorover der måles) eller ved stumptryk < 40 mmHg (intraarterielt tryk målt distalt for stenosen på en afklemt ICA), anlægges shunt.
Længdegående tomier bør lukkes med patch – i al fald hvor karret vurderes at være spinkelt).
Tængerne fjernes og det kontrolleres med flow-måling, om karret er åbent
Feltet lukkes (evt. over dræn) med 3-0 vicryl i fascie/platysma og intrakutant i huden.
Postoperativt
Et evt. dræn fjernes 3 timer efter udskrivelse fra POTA til sengeafdelingen. Det skal efterfølgende sikres, at der ikke er udviklet behandlingskrævende hæmatom inden sengetid.
HVIS der efter 3 timer i sengeafdelingen er tilkommet mere end 100 ml i drænet, bevares dette til dagen efter.
Fjernes drænet først næste morgen, kan udskrivelse tidligst ske efter 3 timer i hvilket pt. skal være mobiliseret. Det skal inden udskrivelse sikres, at der ikke er udviklet behandlingskrævende hæmatom.
Operatøren noterer efter samråd med anæstesiologen i journalen, hvilken øvregrænse for systolisk BT som skal anvendes typisk maximalt 160-170 mmHg.
På opvågningsafdelingen monitoreres puls og blodtryk intraarterielt i 4 - 6 timer. Desuden observeres for blødning og – med grov neurologisk undersøgelse for tilkomne neurologiske udfald.
Herefter kan – hvis der ikke er tilkommet komplikationer – patienten spise og drikke og modtages på sengeafdelingen. Der fortsætter blodtryksmåling (med manchet) og øvrige observation. Patienten kan mobiliseres om aftenen.
Stigende/let øget BT (2-3 hinanden følgende målinger af blodtryk over den af kirurgen fastsatte grænse indenfor 15-20 min) behandles med Labetalol (Trandate ®) i.v. 2.5 – 5.0 mg I.V. (v. sygeplejerske) efter tilsyn ved forvagt. Behandlingen kan gentages, og ved manglende effekt trods repetitive doser kan Tb. Trandate 100 mg x 3 opstartes – også efter konference med forvagt/bagvagt. Anden antihypertensiva kan komme på tale afh. af øvrige faste mediciner og værdier. Der kan konfereres med nefrolog (RH) eller kardiolog (Roskilde) vedr. valg og dosering af antihypertensiva. Overflytning til ITA og opstart af kontinuerlig infusion af antihypertensiva kan i sjældne tilfælde være nødvendigt.
Let til moderat hovedpine behandles ligeledes med sænkelse af blodtryk og med tablet Panodil 1 g. Ved tiltagende hovedpine med eller uden udfald kontaktes vagthavende neurolog og under alle omstændigheder udføres, hvis bedringen udebliver, akut CTC. Findes der tegn på hæmorrhagi, kontaktes vagthavende neurokirurg på enten Rigshositalet eller Glostrup Hospital
Ved mistanke om blødning på halsen kontaktes om muligt operatøren. Alternativt bagvagten. Udenfor dagtid kontaktes forvagten, som kan konferere med bagvagten – eller der kan træffes aftale med operatøren om at konferere direkte med denne.
Blødning fra hudkanten forsørges med steristrips, evt. en enkelt hudsutur og en let komprimerende forbinding. Kompromitteres vejrtrækningen, kan det det blive nødvendigt at nedbryde suturerne på stuen idet vagthavende anæstesiolog kontaktes for intubation. Patienten bringes derefter til operationsstuen for exploration.
Hvis nytilkomne neurologiske udfald rejser mistanke om, at den operererede arterie er okkluderet overvejes Duplexskanning af ICA eller (i vagten) akut CT-angio af halskar. Det må dog ikke væsentligt forsinke en eventuel eksploration af arterien.
Begge former for reoperation kan (og bør) umiddelbart udføres i generel anæstesi.
Der bør kun anlægges shunt, hvis ICA skal afklemmes og da kun, hvis der anlagdes shunt ved primæroperationen. I alle tilfælde bør der konfereres med carotis-kirurg.
Andre komplikationer:
Ved tegn på AMI, kontaktes vagthavende kardiolog.
Irritation/læsion af den sympatiske rod fra ganglion cervicale superius: Horners syndrom. Behandles konservativt. Bør vurderes af neurolog.
Læsion af n. Hypoglossus/n. Laryngeus recurrens: samsidig tungedeviation/hæshed. Behandles oftest konservativt. Bør vurderes på øre-næse-, hals-afdeling.
Læsion af m. fascialis: samsidig, monosymptomatisk hængende mundvig eller motorisk pares af m. deltoideus/trapezius. Bør vurderes af neurolog/tale- pædagog.
Udskrivelse:
Såfremt indgrebet har været ukompliceret og blodtrykket er stabilt og tilstrækkeligt lavt, kan patienten udskrives dagen efter indgrebet.
Evt. pauseret AK/NOAK-behandling genoptages. Er pt i DAPT, seponeres ASA ved udskrivelsen fra karkirurgisk afdeling mens Clopidogrel fortsætter livslangt). Statinbehandling anbefales ligeledes livslangt.
Er der ikke fra henvisende instans taget stilling til varigheden af kørselsforbud, informeres patienten i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Som tommelfingerregel: 6 uger efter forbigående symptomer og 3 måneder efter varige symptomer. Sidstnævnte gruppe skal – forinden bilkørsel genoptages – vurderes af en neurolog. Perioderne er dobbelt så lange for erhvervschauffører (6).
Ambulant kontrol:
RH:
Alle – undtagen patienter fra Færøerne og Grønland – tilbydes kontrol i ambulatoriet efter 6-8 uger. Der foretages grov vurdering af funktionsniveau og patienten udspørges om mulige gener efter operationen. Denne del kan varetages af sygeplejerske. Hvis der er tilkommet nye neurologiske udfald, kan der overvejes Duplexskanning. Såfremt der da findes stenosegrader over 50 % eller hvis patienten har gener, tilses hun/han af læge (om muligt af carotis-kirurg). Ved mistanke om fornyede neurologiske udfald, konfereres med neurolog i patientens optageområde mhp subakut neurologisk vurdering. Findes der indikation for re-intervention, da overveje subakut CAS, jvnf. ovenstående.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Henvisning til karkirurgisk vurdering af patienter på mistanke om carotisstenose. Vejledning.
- Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Disease: 2017 Cliicla practice Guidelines of the ESVS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55:3-81.
- Landsdækkende retningslinjer for karkirurgisk behandling af patienter med carotisstenose. 4. Reviderede udgave. www.karkirurgi.dk (04.05.2018)
- Sundhedsstyrelsen referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi. www.SST.dk (01.09.2015)
- Dansk selskab for trombose og hæmostase.www.dsth.dk (01.09.2015)
- Færdselsloven: www.retsinformation.dk, vejl. 10182 (24.09.2007)
Akkrediteringsstandarder
Bilag