Tandlæger og plejepersonale
Absces – pusansamling i et ikke præformeret hulrum.
Flegmone – betændelsesproces med diffus purulent infiltration af vævet.
Melding af abscespatient:
Alle patienter med odontogen absces/flegmone der modtages i vagten på Region Hovedstadens skadestuer og RH-traumecenter skal meldes til vagthavende tandlæge, der på RH-traumecenter vurderer behovet for indlæggelse. Såfremt almentilstanden er påvirket indlægges patienten på sengeafsnit ###TELEFON###/###TELEFON### eller ###TELEFON### i henhold til patientforløbsbeskrivelse og der tages stilling til behandling, herunder indikation for i.v. behandling med antibiotika , drænage af abces og evt. HBO-behandlling/immunglobulinbehandling.
Modtagelse:
Almen vurdering: - er patienten febril, m. påvirket respiration, m. påvirket synkefunktion.
Anamnese: Aktuelt, tidligere, allergier, medicin, tobak, alkohol, socialt.
Objektiv undersøgelse: Herunder billeddiagnostik (orthopantomografi, Ultralydsscanning/CT-scanning.)
Diagnostiske prøver:
Blodprøver:
Væsketal: Hæmoglobin, Natrium, Kalium, Creatinin.
Infektionsparametre: C-reaktiv protein,leukocytter inkl. differential-tælling og evt. sænkning.
Bloddyrkning ved febrilia. 2 kolber (aerob/anaerob)
Ved skønnet behov for indlæggelse:
Påbegyndelse af antibiotisk terapi, endvidere F-tilsyn, ved mistanke om Cervikal nekrotiserende fascitis, S-tilsyn, AN-tilsyn og rp. faste.
Bakteriologisk prøve – D+R:
Dyrkning – resistensbestemmelse:
Så vidt muligt aspireres der med steril sprøjte og lyserød kanyle (1,2x40mm), således at opsamlingen er foretaget anaerobt. Hvis muligt opsamles ca. 5 ml pus, som umiddelbart efter aspiration injiceres i en helholdsvis aerob og anaerob bloddyrkningskolbe.(Vær opmærksom på vaccum i kolber, hvilket medfører spontan tømning af sprøjte, hvis ikke stemplet tilbageholdes) Såfremt der ikke kan opsamles 5 ml pus, kan der efter opsamling af mindre mængde pus foretages fortynding med fysiologisk saltvand til 5 ml´s volumen igen er opnået, hvorefter dette kan injiceres i kolber iht. ovenstående. Operatøren har ansvaret for at de mikrobiologiske prøver efterfølgende bringes til korrekt bestemmelsessted. De to kolber inkl. følgeseddel ”Bakteriologisk undersøgelse Rigshospitalet, Klinisk mikrobiologisk afdeling” bringes til varmeskab i opgang 3, 1. Sal, i mellemgang til venstre (gennem 3 glasdøre) hvorfra de med picoline vil blive bragt til klinisk mikrobiologisk afd. ###TELEFON### til mikroskopi, dyrkning- og resistensbestemmelse.
Såfremt det ikke er muligt at udtage pusprøve, tages vævsprøve, som lægges i sterilt tørglas og lægges i køleskab på ###TELEFON### (lige efter opvågningafsnittet) Alternativt podes fra regionen, som via Stuarts transportmedium ligeledes sendes til videre mikrobiologisk undersøgelse og placeres i køleskab på ###TELEFON###. Prøven skal hvis muligt tages før antibiotisk behandling påbegyndes aht. sikre bedst mulig mikrobiologisk resistensbestemmelse.
Der ønskes således primært pusprøve, sekundært vævsprøve og tertiært podningsprøve.
Ved mistanke om Actinomycesinfektion skal det påføres rekvireringssedlen, at der ønskes ”7 dages dyrking på mistanke om actinomyces”.
Behandling: Antibiotika:
Alle patienter med mistanke om phlegmonøs infektion eller absces i kæbe/halsregion sættes i antibiotisk behandling iht. nedenstående, idet patientens almentilstand løbende skal vurderes.
Empirisk behandling: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + metronidazol initialt 1g p.o. (tabl./supp.), herefter 500 mg x 3 p.o.
Gravide i 1. Trimester: clindamycin 600 mg x 3 i.v.
Børn: Antibiotika som voksne efter vægt.
Ved cefuroxim allergi:
Clindamycin 600 mg x 3 i.v
Børn: Clindamycin 50 mg/kg x 3 i.v., evt. clindamycin 10mg/kg x 3 p.o
Dosis for clindamycin reduceres ved nedsat leverfunktion.
Den fortsatte antibiotikabehandling afhænger af dyrkningsfund og reistensundersøgelse (D+R).
Når D+R foreligger, justereres antiobiotikabehandlingen, idet der sigtes på så smalspektret antibiotisk behandling som muligt. Ved tvivl skal dette konfereres med Mikrobiologisk bagvagt.
Ved påvirket almentilstand kan ændret antibiotikabehandling overvejes efter konference med Mikrobiologisk bagvagt:
Voksne: Carbapenem 1 g x 3 dagl. i.v.
Clindamycin 600 mg x 3 dgl i.v.
Metronidazol 500 mg x 3 dgl i.v.
Fluconazol 800 mg x 1 dgl i.v. (opstart), herefter
400 mg x 1 dgl i.v. (kontraindikation ved
graviditet + leverinsuff. +
langt QT-syndrom)
Børn: 20 mg/kg Carbapenem x 3 dagl. i.v.
Clindamycin ith. ovenstående efter vægt
Metronidazol iht. ovenstående efter vægt
Fluconazol 10 mg/kg dgl. i.v.
Den fortsatte antibiotikabehandling afhænger af mikroskopi,
dyrkning- og resistensforhold (D+R).
Ved mistanke om Cervikal nekrotiserende fascitis ændres til anti-
biotisk behandling inklusive immunoglobulin iht. gældende vej-
ledning herom.
Når D+R foreligger, justereres antiobiotikabehandlingen, idet der sigtes på så smalspektret antibiotisk behandling som muligt. Ved tvivl skal dette konfereres med Mikrobiologisk bagvagt.
Behandling: kirurgisk:
Ved behandling i lokalanalgesi anlægges denne initialt regionalt, med henblik på at opnå størst mulig analgesi samt mindske risiko for infektionsspredning,
Abscesser med intraoral incision/drænage:
Såfremt patienten kan koorpere til dette og det vurderes at sufficient drænage kan opnås herved, kan simpel ektraktion af årsagsvoldende tand foretages. Efter ekstraktion foretages podning fra alveolen, der skylles med fysiologisk saltvand og sikres sufficient hæmostase.
Ved større intraorale opdrivninger foretages incision, idet normalstrukturer (nerver,kar) respekteres/beskyttes. Der lægges incision i slimhinden, der foretages aspiration m. steril 5 ml sprøjte iht. ovenstående. Herefter udvides stumpt med Peang eller Listers tang, idet alle absceslommer lokaliseres og eftergås. Der skylles med fysiologisk saltvand og ilægges handskedræn, som fastgøres m. En prolene 5-0 sutur. Årsagsvoldende tand/tænder ekstraheres hvis muligt. Sufficient hæmostase sikres.
Abscesser med extraoral incision/drænage:
Ved større abscesser med udtalt ømhed, rødme og hårdhed submentalt eller submandibulært foretages incision ekstraoralt fra. Disse patienter behandles typisk i GA. Initialt afvaskes den aktuelle region med klorhexidin 0,1 % x 2, idet der fortsat skal være sufficient overblik over normalstrukturer, efterfølgende afdækkes sterilt. Der foretages aspirationsprøve med venekanyle 1,2x40mm/steril 5 ml sprøjte iht. ovenstående. Herefter foretages submental/submandibulær incision i cutis, idet normalstrukturer (nerver,kar) respekteres/skånes. Herefter udvides stumpt med Listers tang, indtil alle absceslommer er lokaliseret og eftergået. Der skylles med fysiologisk saltvand. Handskedræn ilægges. Alternativt kan der ved profunde abscesser anlægges dobbelt rørdræn eller sugedræn. Ved anlæggelse af rørdræn sikres sufficient afløb ved at gennemskylle det ene rør med fysiologisk saltvand, der skal herefter ses tilbageløb i det andet. Drænet sikres i position med prolene 5-0 sutur. Der sikres sufficient hæmostase, primært ved kompres. Der anlægges steril forbindning.
I alle tilfælde skal patienten efterfølgende kontrollereres den følgende dag, i tilfælde af indlagte patienter gøres dette på stuegang. I den forbindelse gælder følgende angående udviklingen i patientens tilstand: Der må efter eet døgn ikke ses forværring i den kliniske tilstand. Efter to døgn skal der ses bedring i patientens kliniske tilstand. Såfremt der trods behandling iht. ovenstående ses forværring i tilstanden, må ændring i antibiotikabehandling eller supplerende kirurgisk behandling overvejes.
Operatøren har det umiddelbare ansvar angående det post-operative forløb. Såfremt operatøren efterfølgende ikke er tilstede, påhviler det denne at konferere patienten med kollega, som derefter har ansvaret for det videre forløb.
Mikrobiologisk svar kan forventes at foreligge umiddelbart efter mikroskopi, svar på dyrknings- og resistensbestemmelse forefindes typisk den følgende dag, prøvesvar findes i Opus
Ambulant behandlede patienter kan tilsættes til fortsat kontrol i ambulatoriet evt. via egen tandlæge.
Instrumentarium:
I Traumecentrets tandklinik forefindes relevant instrumentarium til behandling af absces i lokalanalgesi iht. nedenstående.
I tilfælde af behandling af patient med absces i GA, aftales instrumentarium med vagthavende sygeplejerske på operationgang ###TELEFON### via tlf.nr ###TELEFON###, vagthavende operationssygeplejerske på ###TELEFON###
Aspiration: venekanyle 1,2 x 40 mm (lyserød), steril 5 ml sprøjte (Luer-system),
Aerob/Anearob bloddyrkningskolbe, Følgeseddel Bakteriologi,
Rigshospitalet
Vævsprøve: Sterilt spidsglas, Følgeseddel Bakteriologi,
Rigshospitalet
Podning: Kulpodepind, Stuarts medium, Følgeseddel Bakteriologi,
Rigshospitalet
Absceskassette: culter-skaft, Listers tang, meche-fører, anatomisk pincet,
saks, nåleholder
Tænger: Alle relevante tænger forefindes.
Diverse: bakke m. mecher, culter-blad nr. 15, 20 ml sprøjte steril,
skyllekanyle (stump), skylleskål, fys. saltvand, steril sug, sugeslange,
steril afdækning, sutur vicryl 4-0/Prolene 5-0, Mepore plaster, Mesoft
kompres, rulleplaster
Bedøvelse: forefindes i køleskab (nøgle udleveret til relevant vagttandlæge)
Lidokain med adrenalin 2 %
Citanest med Octapressin 3%
Sprøjte 5 ml, optrækningskanyle 1,2 x 40 mm (lyserød)injektionskanyle 0,4 x 40 mm (grå)
Behandlingsmål:
Fravær af akut og kronisk infektion
Smertefrihed
Genskabt funktion
Forhindre spredning til andre regioner
Bevarelse af vitale strukturer
Genskabelse af anatomisk form
Forhindring af recidiv
Begrænset sygefravær
Risikofaktorer:
Utilstrækkelig præoperativ planlægning
manglende klinisk forberedelse af behandlingen (eks. manglende laboratorieprøver og rtg.)
manglende patientinformation om behandling og forventede konsekvenser
Kvaliteten af den restorative tandbehandling
Tilstedeværelse af non-vitale tænder i relation til det inficerede område
Omfanget af infektionen (lokal eller diffus)
Spredningsretning
Relation til nabostrukturer, specielt nerver/kar
Vejrtrækningsproblemer
Virulensen af mikroorganismer
Mikroorganismernes reaktion på antibiotika
Tilstedeværelse af medicinske elle kirurgiske problemer som kan virke som forsinkende faktorer i behandlingen
Tilstedeværelse af ukontrollerede systemiske lidelser der påvirker normal heling ( f.eks. steroid behandling, diabetes, immunosupression)
Ændret adfærd, psykologiske eller psykiatriske tilstande (eks. alkohol, narkotika) som kan påvirke operation, heling eller respons på behandling
Patientkooperation
Behandlingsstandard:
Den prækirurgiske bedømmelse omfatter som minimum en klinisk og radiologisk evaluering af patienten.
Etablering af frie luftveje (intubation, tracheostomi) hvis disse er kompromiteret evt. ved hjælp af fiberskopi.
Fjernelse af årsagen (eks. fjernelse af afficerede ikke-bevaringsværdige tænder, parodontalbehandling, endodontisk behandling af bevaringsværdige tænder , enukleation af inficeret cyste)
Incision, udtømning og drænage
Skylning og rensning
Mikrobiologisk identifikation (dyrkning og resistensbestemmelse)
Supplerende behandling (antibiotikabehandling, smertebehandling, sufficient ernæring, iltning og lokale målinger)
Ved mikrobiologisk verifikation af Actinomyces iværksættes langvarig Penicillinbehandling (5-10 MIE dagligt i 1-2 mdr)
Ved mistanke om Cervikal Nekrotiserende Fasciitis (hurtig progression til andre spatier trods relevant antibiotikabeh., subcutan krepitation) da hurtigst muligt iværksættelse af HBO-behandling samt indgift af immunoglobolin 30 g /døgn samt Clindamycin 600 mg x 3 i.v. dgl (se vedlagte artikel)
Ved kompromitteret lungefunktion og mistanke om sænkningsabsces, da videre behandlingsplanlægning i samarbejde med vagthavende mikrobiolog og vagthavende F-læge.
Bestemmelse og behandling af systemisk involvering (temperatur, urinanalyse, nyrefunktionstest og bloddyrkning, herunder nyreparametre, leverparametre samt se-myoglobin)
Det ideelle behandlingsresultat:
Fravær af lokale eller systemiske tegn eller symptomer på infektion
Smertefrihed
Ukompliceret heling af det kirurgiske område
Genskabt form
Genskabt funktion
Begrænset sygefravær
Kendte ricisi og komplikationer:
Persisterende infektion
Udvikling af Cervikal Nekrotiserende Fasciitis og Ludwig`s angina Smerte
Luftvejsproblemer
Utilsigtet vævstab og beskadigelse af nabostrukturer
Systemiske følgetilstande (septicæmi, endocarditis)
Mors
Forlænget sygefravær
Aflevering af prøver:
Aflevering af prøver sker direkte til mikrobiologisk afdeling 9301 fra 8.00-15.00 ved operatør eller ved aflevering af prøvekolber inkl. følgeseddel Bakteriologi, Rigshospitalet til varmeskab i opgang 3, 1. Sal, i mellemgang til venstre (gennem 3 glasdøre) hvorfra de med piccoline vil blive bragt til klinisk mikrobiologisk afd. 9301 til mikroskopi, dyrkning- og resistensbestemmelse.
Operatøren har ansvaret for at de mikrobiologiske prøver efter prøvetagning bringes til korrekt bestemmelsessted.
Udfyldelse af blanketter og mærkning af prøver:
Blanket til udfyldelse i relevante rubrikker og afsendelse med prøve:
Følgeseddel Bakteriologi, Rigshospitalet
Med henblik på at undgå prøveforveksling, skal alle prøveglas og tilhørende prøvedokumenter lægges i én prøvepose.
Prøven mærkes på prøveglasset med patientens navn og CPR-nr samt dato for prøve. Ligeledes angives prøvested.
I tilfælde af konstateret forveksling af prøvemærkning, anmeldes dette straks til klinikkens sikkerhedsrepræsentant med henblik på registrering (uforudset hændelse) og afhjælpning af hændelsen.