Tværfaglig vejledning for personale for afdeling for Intensiv behandling af nyfødte og mindre børn på Rigshospitalet.
En stor andel af børn som er født ekstremt for tidligt eller som har ekstremt lav fødselsvægt bliver koloniseret med Candida. Invasive svampeinfektioner er hos neonatale, ligesom hos andre patientkategorier, forbundet med en høj mortalitet (17-50%). Profylakse mod svampeinfektion har som formål at forebygge invasiv svampeinfektion.
Overordnet skelnes det mellem gærsvampe (Candida species) og skimmelsvampe (Aspergillus species).
Invasive svampeinfektioner kan have forskellige fokus:
Blodbanen
Urinveje
CNS
Fokalt, feks. lever eller milt
Risikofaktorer for invasiv svampeinfektion
PROFYLAKSE
Forebyggende behandling med Fluconazol anbefales opstartet hos følgende patienter:
Varighed af profylaktisk behandling:
Behandling fortsættes så længe barnet har (begge krav skal opfyldes før seponering af behandling):
1) et centralt beliggende kateter (NVK, NAK, PICC-line eller CVK) og
2) indtil barnet tager sit fulde behov enteralt og har regelmæssig afføring, men maksimalt i 6 uger.
Kontraindikationer/dosisreduktion:
Ved leversvigt stoppes Fluconazol behandlingen, og ved svær nyrepåvirkning reduceres dosis. Ved leverpåvirkning kan ambisome overvejse som alternativ.
Monitorering under behandling
Der kontrolleres regelmæssigt: hæmatologi, lever og nyretal (som udgangspunkt nok at tage standard ernæringsprøver og parenterale prøver).
Profylaktisk behandling kan overvejes, men SKAL IKKE rutinemæssigt opstartes hos følgende patientkategorier:
BEHANDLING VED LOKAL OVERFLADISK INFEKTION
Ved lokal overfladisk infektion svarende til feks. hud og slimhinder og podning med Candida kan topikal behandling med Brentan suppleres med intravenøs eller peroral behandling. Peroral behandling gives til barn som ernæres enteralt og ikke har malabsorptionstilstand.
###TABEL_3###
Behandlingsvarighed 7-14 dage.
BEHANDLING VED MISTANKE OM INVASIV INFEKTION/SVAMPE SEPSIS
Ved mistanke om invasiv svampeinfektion opstartes empirisk svampebehandling. Typiske debut symptomer vil være de samme som ved sepsis og respiratorisk distress, dvs. uspecifikke symptomer.
Behandlingsregime afhænger af agens og evt. tidligere profylaktisk behandling. Ved svampeinfektion under igangværende profylaktisk svampe behandling vælges nyt præparat grundet gennembruds infektion til trods for profylaktisk behandling. Behandlingsvalg drøftes med klinisk mikrobiologisk afdeling og infektionspædiater, BUA.
###TABEL_4###Som supplement til ovenstående se Appendix, Tabel 1.
Udredning/overvejelser ved bekræftet invasiv svampeinfektion
Kan overvejes
Varighed af behandling
Varighed af behandling afhænger af agens og fokus og drøftes med mikrobiologer og infektionspædiater.
Klinikledelsen
UpToDate
Reed Book
https://www.uptodate.com/contents/fluconazole-pediatric-drug-information
https://www.uptodate.com/contents/prevention-of-candida-infection-in-neonates/print
Behandlingsguideline fra Storbritanien: Evidence reviews for antifungal prophylaxisfor treating late-onset neonatal infection (https://www.nice.org.uk/guidance/ng195/evidence/i-antifungal-prophylaxis-for-treating-lateonset-neonatal-infection-pdf-326824765524)
Lausch, K. R., Dungu, K. H. S., Callesen, M. T., Schrøder, H., Rosthøj, S., Poulsen, A., Østergaard, L., Mortensen, K. L., Storgaard, M., Schønheyder, H. C., Søgaard, M., & Arendrup, M. C. (2019). Pediatric Candidemia Epidemiology and Morbidities: A Nationwide Cohort. The Pediatric Infectious Disease Journal, 38(5), 464-469. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002207
Arendrup M.C., Bruun B., Christensen J.J., Fuursted K., Johansen H.K., Kjaeldgaard P., Knudsen J.D., Kristensen L., Moller J., Nielsen L., et al. National surveillance of fungemia in Denmark (2004–2009) J. Clin. Microbiol. 2010;49:325–334. doi: 10.1128/JCM.01811-10
Risum M, Astvad K, Johansen HK, Schønheyder HC, Rosenvinge F, Knudsen JD, Hare RK, Datcu R, Røder BL, Antsupova VS, Kristensen L, Gertsen JB, Møller JK, Dzajic E, Søndergaard TS, Arendrup MC. Update 2016-2018 of the Nationwide Danish Fungaemia Surveillance Study: Epidemiologic Changes in a 15-Year Perspective. J Fungi (Basel). 2021 Jun 19;7(6):491. doi: 10.3390/jof7060491. PMID: 34205349; PMCID: PMC8235436.
Kaufman DA, Morris A, Gurka MJ, Kapik B, Hetherington S. Fluconazole prophylaxis in preterm infants: a multicenter case-controlled analysis of efficacy and safety. Early Hum Dev 2014 Mar;90 Suppl 1:S87-90
Benjamin DK,Jr, Hudak ML, Duara S, Randolph DA, Bidegain M, Mundakel GT, et al. Effect of fluconazole prophylaxis on candidiasis and mortality in premature infants: a randomized clinical trial. JAMA 2014 May 7;311(17):1742-1749
RADS: Baggrundsnotat for systemisk antimykotisk behandling af immunsupprimerede hæmatologiske patienter inkl. Børn, https://rads.dk/media/1859/antimyk-haem-bgn-20-227580.pdf
Mennink-Kersten MA, Ruegebrink D, Klont RR, Warris A, Gavini F, Op den Camp HJ, Verweij PE. Bifidobacterial lipoglycan as a new cause for false-positive platelia Aspergillus enzyme-linked immunosorbent assay reactivity. J Clin Microbiol. 2005 Aug;43(8):3925-31. doi: 10.1128/JCM.43.8.3925-3931.2005. PMID: 16081932; PMCID: PMC1233979.
Supplerende baggrund:
Den præcise forekomst af invasive svampeinfektioner hos danske neonatale børn er ukendt. I et dansk studie fra 2004-2014, er der en incidens af candidaemia hos neonatale på 5.7 per100 000 levendefødte, og hos børn med FV < 2500 g er incidensen 103.8 per 100 000 levendefødte.
Randomiserede studier, udført på populationer sammenlignelige med den danske, viser at svampeprofylakse signifikant reducerer risikoen for svampeinfektion, men at den overordnede mortalitet er upåvirket. Med baggrund i dette anbefales ikke standardmæssigt profylakse til neonatale. I Sverige og England foreligger det konsensus beslutninger omkring profylakse til neonatale.
Aspergillus
Klinisk primær præsentation
Candida
Non-invasiv mucocutan candidiasis (eg, trøske, bledermatit, hud)
Invasiv candida kan involvere blod, urinveje, CNS og stort set alle andre organsystemer
###TABEL_5###
1 Skimmelsvampe: A. fumigatus er den hyppigste årsag til invasiv skimmelsvamp i Skandinavien. A. flavus forårsager sjældnere invasiv infektion, men har nedsat følsomhed for L-Amphotericin B og selekteres derfor frem under profylakse med dette præparat.
2 Gærsvampe: Candida albicans er hyppigste agens, men til tider også Candida glabrata og Candida krusei, hvor begge ikke dækkes af fluconazol.